Jaarlijks komen 85.000 mensen met licht traumatisch hoofd- en hersenletsel op de SEH. 1 Voor de huisartsenpraktijk worden in de literatuur verschillende incidenties beschreven: van 7,5 tot 22,1 per 1000 patiënten per jaar. 2 , 3 De daadwerkelijke incidentie van licht traumatisch hoofd- en hersenletsel ligt waarschijnlijk nog hoger, omdat niet iedereen zich meldt. Negentig procent van de patiënten met hoofdtrauma’s krijgt in de huisartsenpraktijk een behandeling zonder aanvullende diagnostiek. 2 De NHG-Standaard Hoofdtrauma beschouwt orale anticoagulantia als een belangrijke risicofactor voor een gecompliceerd beloop, wat volgens deze richtlijn niet zou gelden voor clopidogrel en andere trombocytenaggregatieremmers (TARs). 4 Dat standpunt komt niet overeen met wat de richtlijn Licht traumatisch hoofd/hersenletsel van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) erover zegt: het gebruik van alle soorten TARs behalve ascal vormt een risicofactor. 5 Onze onderzoeksvraag luidt daarom: is clopidogrel een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een traumatische intracraniële bloeding?
Zoekstrategie
We zochten op 28 december 2022 in PubMed naar de combinatie van intracraniële bloeding na hoofdtrauma en het gebruik van TARs met de zoekopdracht ‘platelet aggregation inhibitor’ or ‘clopidogrel’ or ‘plavix’ and ‘intracranial hemorrhage, traumatic’ or traumatic-intracranial-hemor. Vervolgens pasten we de search aan en herhaalden deze voor EMBASE.
We vonden 163 artikelen, waarvan 8 systematische reviews. Twee systematische reviews behandelden een deel van onze onderzoeksvraag. De systematische review van Brand uit 2016 vergeleek het gebruik van TARs met niet-TARs. In de controlegroep bevonden zich onder anderen patiënten die vitamine K-antagonisten gebruikten. 6 De systematische review van Fiorelli et al. uit 2020 vergeleek TAR-gebruik met geen ntistollinggebruik. 7 Daarom baseren we deze CAT op de systematische review van Fiorelli et al.
Fiorelli et al. vonden 6146 artikelen en hielden er na selectie 9 over voor de meta-analyse. Twee onafhankelijke onderzoekers deden de selectie. Vijf onderzoeken betroffen retrospectieve cohortonderzoeken en 4 waren prospectieve cohortonderzoeken. Met de Newcastle Ottowa Scale onderzochten de auteurs de kwaliteit van de onderzoeken. In totaal werden 13.801 patiënten geïncludeerd met mild traumatisch hersenletsel die een CT-scan ondergingen. De onderzoeken werden tussen 2003 en 2020 in verschillende landen uitgevoerd.
Bespreking
De prevalentie van traumatische intracraniële bloedingen varieerde van 3,6% tot 29,4% (gewogen gemiddelde 9,9%) in de TAR-groep en van 1,6% tot 21,1% (gewogen gemiddelde 6,4%) in de controlegroep. Patiënten die TARs gebruikten (n = 3269) hadden een hoger risico op een intracraniële bloeding dan patiënten die dat niet deden (n = 10.532): het gepoolde RR was 1,51 (95%-BI 1,21–1,88).
De inclusiecriteria van de verschillende onderzoeken liepen uiteen. Dit verklaart waarschijnlijk waarom de onderzoeken aanzienlijke verschillen vertoonden in de prevalentie van intracraniële bloedingen. De RR’s van de individuele onderzoeken lagen tussen 1,01 (95%-BI 0,61–1,70) en 2,24 (95%-BI 1,53–3,27). De statistische heterogeniteit was matig (I2 44%).
Vijf van de 9 geïncludeerde onderzoeken rapporteerden over het samengestelde eindpunt mortaliteit en/of neurochirurgisch ingrijpen. Hiervan was sprake bij 1,2% van de patiënten in de TAR-groep (n = 1658) en bij 1,4% in de controlegroep (n = 7390). Het gepoolde RR was 1,16 (95%-BI 0,73–1,85) bij een geringe statistische heterogeniteit (I2 0%).
Er waren onvoldoende data beschikbaar om een subgroepanalyse met alleen clopidogrelgebruikers uit te voeren. Wel konden aspirinegebruik (RR 1,27; 95%-BI 1,00–1,61) en dubbele plaatjesremming (RR 3,21; 95%-BI 2,15–4,76) apart worden vergeleken met de controlegroep.
De meta-analyse van Fiorelli et al. concludeert dat TAR-gebruikers na een mild schedeltrauma een grotere kans op een intracraniële bloeding hebben dan mensen die geen TARs gebruiken. De kans op overlijden en/of neurochirurgisch ingrijpen lijkt niet duidelijk vergroot onder TAR-gebruikers.
Bij de meta-analyse kunnen we verschillende kanttekeningen plaatsen. Ten eerste was de definitie van mild traumatisch hersenletsel niet in alle behandelde artikelen gelijk, waardoor de prevalentie van intracraniële bloedingen verschilde. Ten tweede hadden 5 van de 9 onderzoeken een retrospectieve opzet, waardoor er meer kans was op bias. Ten derde vonden de onderzoeken plaats in de tweede lijn bij patiënten die een indicatie hadden voor een CT-scan. Daardoor zijn de resultaten niet zonder meer te extrapoleren naar de huisartsenpraktijk en patiënten bij wie de indicatie voor een scan nog onduidelijk is. Tot slot was er geen subgroepanalyse mogelijk voor clopidogrelgebruikers apart van andere TAR-gebruikers.
In het algemeen wordt een RR van 3,6–7,3 beschouwd als een belangrijke risicofactor voor het optreden van een traumatische intracraniële bloeding en een RR van 1,4–2,8 als medium risicofactor. 7 Het gebruik van TARs – en waarschijnlijk ook van clopidogrel – zouden we volgens bovengenoemde bevindingen als een medium risicofactor moeten classificeren.
De relatieve risicoverhoging als gevolg van TAR-gebruik lijkt onafhankelijk van het ‘achtergrondrisico’ dat een patiënt heeft. Dat betekent dat het effect van TAR-gebruik op het absolute risico bij een hoogrisicopatiënt groter is, dan op het absolute risico bij een laagrisicopatiënt: bij de hoogrisicopatiënten zoals in de meta-analyse steeg het risico op een intracraniële bloeding bij TAR-gebruik van 6,4% naar 9,9%, oftewel 3,5 extra intracraniële bloedingen per 100 patiënten met een hoofdtrauma. Als we het risico van de ‘gemiddelde’ patiënt met een hoofdtrauma in de huisartsenpraktijk schatten op 1,5% (in werkelijkheid is het waarschijnlijk lager) zou dat risico bij TAR-gebruikers op 2,3% uitkomen. 4 Dit komt in de huisartsenpraktijk neer op 0,8 intracraniële bloedingen extra per 100 patiënten als gevolg van TAR-gebruik bij de gemiddelde patiënt met een hoofdtrauma.
Conclusie
We concluderen dat het gebruik van TARs, zoals clopidogrel, een licht verhoogde kans geeft op een intracraniële bloeding na een mild schedeltrauma. Vooral bij patiënten met een hoog risico op een intracraniële bloeding kan het gebruik van clopidogrel een extra argument zijn om een patiënt in te sturen.
Literatuur
- 1.↲Van den Brand CL, Van der Naalt J, Hageman G, Bienfait HP, Van der Kruijk RA, Jellema K. Addendum richtlijn licht traumatisch hoofd-hersenletsel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D2258.
- 2.↲↲Gerritsen H, Samim M, Peters, H, Schers HJ, Van de Laar FA. Hoofdletsel: incidentie en voorspellers voor gecompliceerd beloop. Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D4019.
- 3.↲Kurver M, Gerritsen H, Zwaanswijk M, Opstelten W. Hoofdtrauma: verschil tussen eerste en tweede lijn. Huisarts Wet 2015;58:89.
- 4.↲↲NHG-werkgroep Hoofdtrauma. NHG-Standaard Hoofdtrauma. richtlijnen.nhg.org. Utrecht: NHG, 2015. Geraadpleegd op 28 december 2022.
- 5.↲Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn Licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH). 2017. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/licht_traumatisch_hoofd_hersenletsel_lth/indicaties_ct_volwassenen_met_lth/stollingbeinvloedende_medicatie_bij_lth.html. Geraadpleegd op 29 december 2022.
- 6.↲Van den Brand CL, Tolido T, Rambach AH, Hunink MGM, Patka P, Jellema K. Systematic review and meta-analysis: is pre-injury antiplatelet therapy associated with traumatic intracranial hemorrhage? J Neurotrauma 2017;34:1-7.
- 7.↲↲Fiorelli EM, Bozzano V, Bonzi M, Rossi SV, Colombo G, Radici G. Incremental risk of intracranial hemorrhage after traumatic brain injury in patients on a antiplatelet therapy: a systematic review and meta-analysis. J Emerg Med 2020;59:843-55.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
