Achtergrond Het verlies van ontlasting op een ongewenst moment op een ongewenste plaats (encopresis) komt veel voor bij kinderen. Wanneer kinderen op een leeftijd komen dat zij geacht worden controle uit te kunnen oefenen op hun darmfuncties wordt encopresis als een zeer belastende aandoening ervaren. Men maakt onderscheid tussen primaire of continue encopresis en secundaire encopresis. In het eerste geval gaat het om kinderen die nooit controle hebben gekregen over hun darmfuncties, in het tweede geval betreft het kinderen die ten minste gedurende zes maanden continent voor ontlasting zijn geweest, maar deze controle hebben verloren. Bij de secundaire vorm ontwikkelt encopresis zich vaak als een gevolg van retentie van ontlasting of obstipatie. Obstipatie kan ontstaan door het opzettelijk ophouden van ontlasting uit angst voor pijn bij defecatie. Doel In dit systematische literatuuronderzoek is het effect van cognitieve en gedragstherapeutische interventies bij de behandeling van ontlastingsproblemen bij kinderen geëvalueerd. Methode RCT's en quasi-RCT's naar cognitieve en gedragstherapeutische interventies, al dan niet in combinatie met een andere therapie, bij de behandeling van ontlastingsproblemen bij kinderen met encopresis, met of zonder obstipatie, werden opgespoord in het Cochrane Incontinence Group Trials Register, het Cochrane Controlled Trials Register, AMED, PsycINFO, EMBASE, SIGLE, BIO-SIS, Science Citation Index, ISTP, Index to Thesis-Great Britain and Ireland en Dissertation Abstracts. Daarnaast werden experts geraadpleegd voor informatie over bestaande onderzoeken. De uitkomstmaten in de onderzoeken moesten betrekking hebben op symptomen van de kinderen, de algemene gezondheidstoestand van de kinderen, anorectale fysiologie (bijvoorbeeld anale druk in rust), en/of kosteneffectiviteitsmaten. Resultaten Zestien RCT's met een totaal van 843 geïncludeerde kinderen voldeden aan de insluitingscriteria. Per RCT was het aantal kinderen meestal klein. De interventies varieerden erg tussen de verschillende onderzoeken; slechts enkele uitkomstmaten waren hetzelfde bij onderzoeken die eenzelfde interventie evalueerden. Acht RCT's toonden aan dat bij toevoeging van biofeedback aan conventionele therapie, het percentage kinderen met persisterende problemen groter was dan zonder toevoeging van biofeedback. Dit verschil bestond nog na 12 maanden follow-up (OR 1,34; 95%-BI 0,92-1,94). In twee RCT's vond men dat incontinente kinderen die gedragstherapie combineerden met laxerende therapie na 6 en na 12 maanden significant verbeterden in vergelijking met kinderen die alleen met gedragstherapie werden behandeld (respectievelijk OR 0,51; 95%-BI 0,29-0.89; OR 0,52; 95%-BI 0,30-0,93). In een andere trial reduceerde toevoegen van gedragsveranderingen aan behandeling met laxantia het aantal periodes met incontinentie (OR 0,14; 95%-BI 0,04-0,51). Conclusie Er is geen bewijs dat toevoegen van biofeedback aan conventionele therapie (toilettraining, laxantia, dieetadvies) leidt tot enige verbetering van encopresis of obstipatie bij kinderen. Er is een aanwijzing dat, in vergelijking tot behandeling met een van beide interventies alléén, gedragsmodificaties (onder andere toilettraining, dieetadvies) in combinatie met laxantia, de continentie verbetert van kinderen met primaire en secundaire encopresis.
Commentaar
Biofeedback waarbij de spiertonus van de anussfincter zichtbaar wordt gemaakt op een beeldscherm of gepresenteerd als een geluidssignaal, geeft bij kinderen geen verbetering van encopresis of obstipatie. Wanneer men zich realiseert dat encopresis voortkomt uit obstipatie en obstipatie uit angst voor de gang naar het toilet (toiletfobie) dan zal deze bevinding weinig mensen echt verbazen. Alle kinderen die deelnamen aan de geïncludeerde RCT's waren verwezen naar de tweede of derde lijn. De kinderen hadden een primaire encopresis – mede ten gevolge van congenitale afwijkingen – of een secundaire encopresis die niet altijd gepaard ging met obstipatie. Het is de vraag in hoeverre deze kinderen te vergelijken zijn met de kinderen die de huisarts consulteren. Dat zijn vaak kinderen met buikpijnklachten waar bij nader onderzoek obstipatie aan ten grondslag ligt. De aanwijzing dat alléén gedragsmodificaties in de vorm van toilettraining en dieetadviezen, of alléén behandeling met orale of rectale laxantia, minder effectief zouden zijn dan een combinatie van beide behandelingen, is mogelijk wel van belang voor de huisarts. Het blijft voorlopig echter zeer de vraag of één van beide behandelingen bij een groep kinderen bij wie obstipatie nog op de voorgrond staat, niet net zo effectief zou zijn. In een andere recente Cochrane-review ging men op zoek naar het effect van laxantia bij kindderen met obstipatie en encopresis. De auteurs konden echter geen enkel geschikt onderzoek includeren in hun review. 1 Zoals de auteurs van de review concluderen, is er behoefte aan meer en beter onderzoek. Of dit onderzoek alleen gericht moet zijn op het effect van behandeling, is de vraag. Encopresis en obstipatie verdwijnen meestal vanzelf tijdens de adolescentie. Het is onbekend of kindderen met obstipatie op volwassen leeftijd nog klachten hebben die zijn terug te voeren op de obstipatie van hun kinderjaren. Behalve aan lichamelijke klachten (bijvoorbeeld megacolon) moet daarbij ook gedacht worden aan psychosomatische klachten. Gezien de toch ingrijpende interventies voor zowel kind als gezin zou de prognose van de aandoening ook meegewogen moeten worden bij een besluit over behandeling. In dat kader ligt het voor de hand ook langlopend longitudinaal onderzoek aan te bevelen. Op dit moment is er voor de huisarts geen bewijs dat gedragsmodificatie van een kind met encopresis of obstipatie prevaleert boven een behandeling met laxantia, een behandeling met beide of een placebo.
M. Berger
Literatuur
- 1.↲Price KJ, Eliot TM. Stimulant laxatives for constipation and soiling in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
