Continuïteit van zorg voor chronisch zieken. Hersenschim of realiteit?

Patiënten willen graag een huisarts die hen kent, die ze kunnen vertrouwen en tot wie ze zich kunnen wenden bij problemen en vragen. En dat betekent niet dat deze dokter ook de snee in de vinger op maandagavond en de verstuikte enkel in het weekend als eerste moet zien en behandelen. Bij acute situaties is een beschikbare dokter die adequate hulp verleent misschien wel belangrijker dan de eigen dokter. Uit de literatuur en lectuur blijkt dat onder het concept ‘continuïteit van zorg in de huisartsgeneeskunde’ veel ideeën schuilgaan. Hennen en Freeman et al. onderscheiden respectievelijk zeven en vijf aspecten.12 Globaal maken ze onderscheid tussen longitudinale continuïteit – dezelfde dokter over langere tijd –, persoonlijke continuïteit – de bekende vertrouwenspersoon –, en informationele continuïteit – een betrouwbaar patiëntendossier. Nutting vond bij 2763 opeenvolgende patiëntencontacten met 138 huisartsen in de Verenigde Staten dat vooral heel jonge en oudere patiënten, vrouwen, lageropgeleiden en verplicht verzekerden continuïteit waardeerden.3 Dat gold ook voor patiënten die zieker waren, meer medicijnen gebruikten, meer chronische ziekten hadden en vaker kwamen. De resultaten laten dus zien dat als je vaker bij de huisarts komt, je het belangrijker vindt dat je dezelfde dokter ziet. In België, waar geen inschrijving op naam is en de huisarts geen poortwachtersrol heeft, toonde De Maeseneer aan dat continuïteit van huisartsenzorg voor elke categorie patiënten (oud, jong, chronisch ziek) goedkoper was.4 Bij de discussie over continuïteit zijn dus vier factoren betrokken: de patiënten, de huisartsen, de ziekte en de instanties. Instanties, of het nu om de overheid, de zorgverzekeraars of werkgevers gaat, zijn vooral geïnteresseerd in beheersing van kosten. Het is de vraag of van meer continuïteit in de Nederlandse situatie veel kostenbesparing te verwachten is. Ook zijn mij geen eenduidige onderzoeksresultaten bekend waaruit blijkt dat de uitkomstmaten bij diabetes mellitus of astma verbeteren door meer continuïteit in de zorg. Blijven over: de tevredenheid van de patiënt en het werkplezier van de huisarts. De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) heeft in het rapport De arts van straks geformuleerd wat zij van een goede arts verwacht. Naast vakbekwaamheid, communicatieve en sociale vaardigheden en informatieverschaffing, noemt ze expliciet de continuïteit in het zorgproces.5 ‘De patiënt staat centraal in het zorgproces en is de spin waarom een web van zorg gespannen dient te zijn. Vaak heeft de patiënt slechts te maken met kleine afgebakende deelprocessen in het totale zorgproces. Voor elk deelproces heeft de patiënt contact met een andere arts of hulpverlener. Dit vraagt om goede informatieoverdracht en goede logistieke afstemming tussen de verschillende deelprocessen en om samenwerking en coördinatie tussen de verschillende artsen en andere hulpverleners. Door goede samenwerking kan voor patiënten onnodig wachten of dubbel onderzoek voorkomen worden. Het blijkt dat patiënten het allerbelangrijkst vinden dat artsen elkaar goed informeren over de gezondheidstoestand en de behandeling/onderzoek.’ Huisartsen vinden het belangrijk dat ze zelf hun patiënten zien als psychosociale factoren een rol spelen en bij ingrijpende gebeurtenissen, zoals geboorte, overlijden, of slecht nieuws.6 Huisartsen hebben het idee dat het hun beslissingen beïnvloedt als ze bekend zijn met hun patiënten.7 Ze voelen zich verantwoordelijker voor patiënten als ze die beter kennen, en ze vragen minder aanvullend onderzoek aan. Dit bleek ook toen in Noorwegen in 2001 na een succesvol pilotonderzoek in vier gemeenten de inschrijving op naam werd ingevoerd: door de continuïteit van zorg nam het verantwoordelijkheidsgevoel en de werkbelasting van huisartsen toe.8 Met een goede organisatie is hoge continuïteit te bereiken, zo bewees de universitaire groepspraktijk in Groningen, waar vier halftime huisartsen de zorg voor 5000 patiënten hadden. Van de patiënten met meer dan 2 contacten zag 83% in één jaar en 79% in 3 jaar dezelfde huisarts. Dit was hoger dan bij de solisten.9 Ten aanzien van continuïteit in de huisartsenpraktijk wil ik drie aanbevelingen doen. Het wordt tijd dat men duidelijkheid creëert met behulp van gerandomiseerde zorgtrials of het bevorderen van continuïteit effect heeft op de kwaliteit van de uitkomsten bij chronisch zieken. Daarnaast moet men met spoed investeren in een betrouwbaar patiëntendossier dat de patiënt en al zijn behandelaars kunnen raadplegen. Chronisch zieken mogen van de dokter verwachten dat er een up-to-date dossier is zodat de dokter snel op de hoogte is. Onder specialisten en huisartsen is op dat gebied nog veel winst te boeken. Zolang er over continuïteit niet meer bekend is dan de immense beschrijvende lectuur vol statements lijkt het mij het beste dat alle praktijken de patiënten vragen welke dokter zij willen zien en daar zoveel mogelijk aan tegemoetkomen. In de glossy praktijkfolders zou duidelijk moeten staan welke dokter wanneer beschikbaar is. Vroeger in onze driepersoonspraktijk lieten wij de assistente altijd tegen de patiënten zeggen: ‘als u de tijd kiest, dan kiezen wij de dokter, maar als u de dokter kiest, kiezen wij de tijd.’ Dat gaf duidelijkheid en de patiënten waren tevreden.