Samenvatting
Bertens LCM, Reitsma JB, Van Mourik Y, Lammers JWJ, Moons KGM, Hoes AW, Rutten FH. COPD-screening bij ouderen heeft weinig effect. Huisarts Wet 2015;58(5):242-4.
Nagaan of een screening op COPD bij thuiswonende kwetsbare ouderen met klachten van kortademigheid of verminderd inspanningsvermogen zinvol zou kunnen zijn. Daartoe bepaalden we het medicatiegebruik, het aantal ziekenhuisopnames en de sterfte onder patiënten bij wie de screening leidde tot een eerste diagnose COPD.
Een panel van deskundigen bepaalde de diagnose op basis van alle screeningsgegevens, inclusief spirometrie. Follow-upgegevens verzamelden we via de deelnemende huisartsen.
De screening werd uitgevoerd bij 386 oudere huisartspatiënten met kortademigheid of inspanningstolerantie. Bij 84 (21,8%) patiënten leidde de screening tot een niet eerder gestelde diagnose COPD. Van deze 84 waren er 15 (17,9%) binnen zes maanden na de diagnose gestart met inhalatiemedicatie of ze hadden hun bestaande medicatie aangepast, en waren er 27 (32,1%) binnen twaalf maanden opgenomen in een ziekenhuis. In de groep bij wie de screening geen COPD had aangetoond, lag dit laatste percentage significant lager (22,9%). De mortaliteit was in beide groepen vergelijkbaar.
Door kwetsbare ouderen te screenen kunnen veel nieuwe gevallen van COPD worden ontdekt. De screening heeft echter weinig consequenties voor de daaropvolgende behandeling. Een mogelijke verklaring is dat patiënten die niet zelf met hun klachten naar de huisarts stappen, waarschijnlijk toch al minder gemotiveerd zijn voor behandeling.
Wat is bekend?
-
Het aantal ouderen met COPD is veel groter dan het aantal gediagnosticeerde patiënten.
-
Er gaan stemmen op om thuiswonende ouderen te screenen op COPD.
-
Er is discussie over de zin van zo’n screening.
Wat is nieuw?
-
Een screening van kwetsbare ouderen op COPD zal leiden tot veel nieuwe diagnoses.
-
De nieuwe diagnoses hebben echter weinig consequenties voor behandeling en prognose.
Inleiding
Chronische obstructieve longziekte (COPD) is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit bij ouderen en zorgt voor aanzienlijke en groeiende maatschappelijke en economische problemen.1 De diagnose wordt geteld als met spirometrie een pulmonaire obstructie is aangetoond, bij voorkeur in combinatie met bepaalde symptomen en met een voorgeschiedenis als roker.12
In de literatuur is er discussie over de vraag of het zin heeft ouderen te screenen op COPD. Verschillende auteurs stellen dat zo’n screening te veel fout-positieve uitslagen zou opleveren, zelfs bij risicogroepen als rokers of patiënten met hoestklachten.3456 Andere auteurs brengen daar tegenin dat het aantal volwassenen met COPD, met name in de groep thuiswonende ouderen, veel groter is dan het aantal gediagnosticeerde patiënten en dat screening dus wel degelijk zin heeft.789 Deze discussie wordt gevoed door het ontbreken van gegevens over de daadwerkelijke invloed die de diagnose COPD zou hebben op een eventuele behandeling en op de prognose. Om dit na te gaan, hebben we gegevens geanalyseerd uit een eerder uitgevoerd onderzoek waarin ouderen gescreend werden op COPD en hartfalen.10
Methode
Populatie
Het betreffende onderzoek was een clustergerandomiseerd onderzoek in achttien huisartsenpraktijken, Triage of Reduced Exercise Tolerance in Frail Elderly (TREE). De gegevensverzameling vond plaats tussen mei 2010 en december 2011 en de deelnemers werden gerekruteerd onder thuiswonende patiënten van 65 jaar en ouder met klachten van kortademigheid of verminderde inspanningstolerantie. Patiënten die al een diagnose COPD of hartfalen hadden, kwamen in aanmerking voor deelname, patiënten die beide diagnoses hadden, werden geëxcludeerd. De medisch-ethische toetsingscommissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht keurde het onderzoeksprotocol goed en alle deelnemers gaven schriftelijk toestemming (trialregistratie: NCT01148719). Verdere details staan in de oorspronkelijke publicatie.10
Tabel1Gebruik van longmedicatie door huisartspatiënten met klachten van kortademigheid of verminderde inspanningstolerantien, na een
| Geen COPD(n = 236) | Nieuw COPD(n = 84) | Bevestigd COPD(n = 50) | Voormalig COPD(n = 16) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | (%) | n | (%) | n | (%) | n | (%) | |
| Bij screening op COPD* | ||||||||
| Longmedicatie (alle) | 41 | (17,4%) | 24 | (28,6%) | 40 | (80,0%) | 13 | (81,3%) |
| Inhalatiemedicatie | 24 | (10,2%) | 21 | (25,0%) | 39 | (78,0%) | 13 | (81,3%) |
| 6 | (2,5%) | 7 | (8,3%) | 8 | (16,0%) | 5 | (31,1%) |
| 11 | (4,6%) | 5 | (6,0%) | 30 | (60,0%) | 7 | (37,8%) |
| 6 | (2,5%) | 5 | (6,0%) | 7 | (14,0%) | 3 | (18,8%) |
| 8 | (3,4%) | 14 | (16,7%) | 22 | (44,0%) | 8 | (50,0%) |
| Andere longmedicatie† | 18 | (7,6%) | 3 | (3,6%) | 7 | (14,0%) | 2 | (12,5%) |
| Zes maanden na screening | ||||||||
| Longmedicatie (alle) | 31 | (13,1%) | 32 | (38,1%) | 39 | (78,0%) | 12 | (75,0%) |
| Inhalatiemedicatie | 23 | (9,8%) | 30 | (35,7%) | 39 | (78,0%) | 12 | (75,0%) |
| 6 | (2,5%) | 5 | (6,0%) | 14 | (28,0%) | 4 | (25,0%) |
| 9 | (3,8%) | 11 | (13,1%) | 30 | (60,0%) | 7 | (37,8%) |
| 5 | (2,1%) | 8 | (9,5%) | 8 | (16,0%) | 2 | (12,5%) |
| 8 | (3,4%) | 15 | (17,9%) | 19 | (38,0%) | 7 | (37,8%) |
| Andere longmedicatie† | 8 | (3,4%) | 2 | (2,4%) | 4 | (8,0%) | 0 | (0,0%) |
Geen COPD = geen eerdere diagnose COPD, geen COPD vastgesteld bij screening.
Nieuw COPD = geen eerdere diagnose COPD, wel COPD vastgesteld bij screening.
Bevestigd COPD = eerdere diagnose COPD, bevestigd bij screening.
Voormalig COPD = eerdere diagnose COPD, geen COPD vastgesteld bij screening.
* De COPD-screening bestond uit anamnese, lichamelijk onderzoek en spirometrie, beoordeeld door een panel van deskundigen.
† Orale corticosteroïden (70%), mucolytica (16%), theofylline (7%), en leukotriënenantagonisten (7%).
Aanvangsmeting
Alle deelnemers ondergingen een screening, bestaande uit anamnese, lichamelijk onderzoek, elektrocardiografie, spirometrie, bloedonderzoek en echocardiografie. De uitslagen werden beoordeeld door een panel van deskundigen, bestaande uit een huisarts, een longarts en een cardioloog, die na plenaire discussie besloten of de diagnose COPD aanwezig, mogelijk of afwezig was. Bij patiënten met COPD werd de ernst van de COPD geclassificeerd volgens de GOLD-criteria. Patiënten met als screeningsuitslag ‘mogelijk COPD’ werden in de analyse gerekend tot de patiënten zonder COPD.
Aan de hand van de screeningsuitslagen verdeelden we de deelnemers in vier groepen [tabel 1]: de groep ‘geen COPD’ had geen voorafgaande diagnose van COPD en geen COPD volgens de screening; de groep ‘nieuw COPD’ had geen voorafgaande diagnose COPD, maar wel bij de screening; in de groep ‘bevestigd COPD’ werd een eerdere diagnose COPD bij screening bevestigd; in de groep ‘voormalig COPD’ werd een eerdere diagnose COPD bij screening ontkracht. Voor zes patiënten met ontbrekende post-bronchodilatatiewaarden hanteerde het panel de pre-bronchodilatatiewaarden.
De onderzoekers informeerden de huisarts over de diagnose en gaven behandeladviezen.
Follow-upmetingen
Wij verzamelden follow-upgegevens uit de elektronische medische dossiers van de deelnemende huisartsenpraktijken. Gegevens over het medicatiegebruik en stoppen met roken werden zes maanden na de screening verzameld; informatie over mortaliteit, ziekenhuisopnames en episodes van longontsteking of exacerbaties verzamelden we zes en twaalf maanden na de screening.
Resultaten
Er werden 389 patiënten gescreend, van wie er 66 (17,0%) al bekend waren met COPD. Van 3 patiënten was de spirometrie van onvoldoende kwaliteit om een diagnose te kunnen stellen. Van de 386 overigen werden er 236 (61,1%) geclassificeerd als ‘geen COPD’, 84 (21,8%) als ‘nieuw COPD’, 50 (13,0%) als ‘bevestigd COPD’, en 16 (4,1%) ‘voormalig COPD’.
Van de 134 patiënten met nieuw of bevestigd COPD viel er 1 in GOLD-klasse I, 117 in GOLD-II en 16 in GOLD-III of -IV. Op de MRC-dyspneuschaal (schaalbereik 0-4) scoorden 121 (90,3%) patiënten ≥ 2.
[Tabel 1] toont het gebruik van longmedicatie op het moment van screening en zes maanden daarna. In de groep ‘geen COPD’ daalde het aantal patiënten dat longmedicatie gebruikte van 41 (17,4%) naar 31 (13,1%), in de groep ‘nieuw COPD’ veranderden 15 patiënten (17,9%) hun medicatie, met een netto toename van 24 (28,6%) tot 32 (38,1%). In de groep ‘voormalig COPD’ stopte slechts 1 patiënt (6,3%) met zijn longmedicatie. Deze groep telde 8 patiënten met astma en 1 met bronchiale hyperreactiviteit, die hun medicatie bleven gebruiken.
[Tabel 2] toont het aantal deenemers dat gedurende onze onderzoeksperiode overleed of in een ziekenhuis werd opgenomen. De mortaliteit in de groepen ‘nieuw COPD’ en ‘geen COPD’ was vergelijkbaar, en lager dan in de groepen ‘bevestigd COPD’ en ‘voormalig COPD’. Wel werden relatief veel patiënten uit de groep ‘nieuw COPD’ in het ziekenhuis opgenomen, namelijk 32,1% versus gemiddeld 24,2% in de overige drie groepen (22,9% in de groep ‘geen COPD’).
Tabel2Mortaliteit, ziekenhuisopnames en episodes van longontsteking of exacerbaties bij huisartspatiënten met klachten van kortademig
| Geen COPD(n = 236) | Nieuw COPD(n = 84) | Bevestigd COPD(n = 50) | Voormalig COPD(n = 16) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | (%) | n | (%) | n | (%) | n | (%) | |
| Zes maanden na screening* | ||||||||
| Overleden | 3 | (1,3%) | 1 | (1,2%) | 1 | (2,0%) | 1 | (6,3%) |
| Ziekenhuisopname (alle) | 33 | (14,0%) | 19 | (22,6%) | 11 | (22,0%) | 5 | (31,3%) |
| 4 | (1,7%) | 1 | (1,2%) | 2 | (4,0%) | 2 | (12,5% |
| 8 | (3,4%) | 5 | (6,0%) | 1 | (2,0%) | 0 | (0,0%) |
| Longontsteking of exacerbatie | 6 | (2,5%) | 7 | (8,3%) | 19 | (38,0%) | 3 | (18,8%) |
| Twaalf maanden na screening* | ||||||||
| Overleden | 7 | (3,0%) | 2 | (2,4%) | 4 | (8,0%) | 1 | (6,3%) |
| Ziekenhuisopname (alle) | 54 | (22,9%) | 27 | (32,1%) | 14 | (28,0%) | 5 | (31,3%) |
| 6 | (2,5%) | 2 | (2,4%) | 4 | (8,0%) | 2 | (12,5%) |
| 17 | (7,2%) | 6 | (7,1%) | 2 | (4,0%) | 0 | (0,0%) |
| Longontsteking of exacerbatie | 9 | (3,8%) | 8 | (9,5%) | 26 | (52,0%) | 3 | (18,8%) |
Geen COPD = geen eerdere diagnose COPD, geen COPD vastgesteld bij screening.
Nieuw COPD = geen eerdere diagnose COPD, wel COPD vastgesteld bij screening.
Bevestigd COPD = eerdere diagnose COPD, bevestigd bij screening.
Voormalig COPD = eerdere diagnose COPD, geen COPD vastgesteld bij screening.
* De COPD-screening bestond uit anamnese, lichamelijk onderzoek en spirometrie, beoordeeld door een panel van deskundigen.
Beschouwing
In het TREE-onderzoek leidde een screening van ouderen met klachten van kortademigheid of inspanningsintolerantie bij 22% van de deelnemers tot een nieuwe diagnose COPD. Deze nieuwe diagnoses leidden echter niet tot grote wijzigingen in de voorgeschreven longmedicatie. Onder de patiënten bij wie door de screening COPD ontdekt was, kwamen ziekenhuisopnames, exacerbaties en longontstekingen vaker voor dan bij patiënten zonder COPD, maar de sterftecijfers waren vergelijkbaar.
Er zijn verschillende mogelijke redenen waarom de behandeling van de gescreende patiënten nauwelijks veranderde. Een eerste reden is dat de behandelend huisarts bang is dat een wijziging in de medicatie bij deze kwetsbare ouderen de delicate balans verstoort en een cascade van schadelijke effecten op gang brengt. Een tweede reden kan zijn dat patiënten bij wie COPD pas na een screening ontdekt wordt, minder profiteren van inhalatiemedicatie dan patiënten die actief naar de huisarts stappen met hun COPD-klachten. Bij die laatstgenoemden vormen de ervaren klachten zowel voor de patiënt als voor de huisarts een belangrijke motivatie om de behandeling of leefstijl aan te passen. Een derde reden is dat de huisartsen in dit onderzoek er niet actief op uit waren de behandeling aan te passen. Een aanwijzing in deze richting is ook dat bij patiënten zonder COPD of met ‘voormalig COPD’ de longmedicatie nauwelijks aangepast of gestopt werd. Blijkbaar bracht het gebruik van inhalatiemedicatie ook bij deze patiënten symptoomverlichting, al moet daarbij worden vermeld dat 18 patiënten in deze groep (persisterend) astma of bronchiale hyperreactiviteit hadden.
Wij registreerden een verandering in de longmedicatie als de patiënt stopte dan wel startte met een bepaald middel, zonder rekening te houden met aanpassingen in dosering. Daardoor kunnen we het percentage patiënten met veranderd beleid na screening hebben onderschat.
In sommige patiënten leidde de spirometrie tot het vaststellen van pulmonale restrictie, dat wil zeggen een normale FEV1/FVC in combinatie met een FEV1 of FVC lager dan 80% van de voorspelde waarde. Ook deze patiënten zouden baat kunnen hebben bij longmedicatie. Daarbij moet wel aangetekend worden dat hartfalen in combinatie met pulmonale overvulling en obesitas eveneens kan leiden tot pulmonale restrictie.1112131415
De inclusie van patiënten met mogelijk hartfalen in het TREE-onderzoek kan hebben geleid tot overschatting van het aantal patiënten in de groep ‘nieuw COPD’. De longfunctie, en dan met name de FEV1, kan bij hartfalen verminderd zijn door pulmonale overvulling, waardoor hartfalen ten onrechte voor COPD aangezien zou kunnen worden.14 Dat ons panel van deskundigen bestond uit een longarts, een huisarts en een cardioloog, die zowel COPD als hartfalen tijdens een en dezelfde sessie overwogen, heeft deze kans op misclassificatie minimaal gemaakt.
Conclusie
Een screening van kwetsbare ouderen met klachten van kortademigheid of verminderde inspanningstolerantie kan veel patiënten met voorheen onontdekte COPD opsporen, maar voor de behandeling en de prognose heeft dit weinig consequenties. Een mogelijke verklaring is dat de betrokken patiënten niet zelf met hun klachten naar de huisarts waren gegaan en dus waarschijnlijk al minder gemotiveerd waren voor een behandeling.
Literatuur
- 1.↲↲Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:347-65.
- 2.↲Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, Hanania NA, Criner G, Van der Molen T, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011;155:179-91.
- 3.↲Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, Pedersen OF, Crapo RO, Miller MR, et al. Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax 2008;63:1046-51.
- 4.↲Schermer TR, Quanjer PH. COPD screening in primary care: who is sick? Prim Care Respir J 2007;16:49-53.
- 5.↲Culver BH. Interpretation of spirometry: we can do better than the GOLD standard. Respir Care 2006;51:719-21.
- 6.↲Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, Morkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic elderly never-smokers. Eur Respir J 2002;20:1117-22.
- 7.↲Bednarek M, Maciejewski J, Wozniak M, Kuca P, Zielinski J. Prevalence, severity and underdiagnosis of COPD in the primary care setting. Thorax 2008;63:402-7.
- 8.↲Broekhuizen BD, Sachs AP, Hoes AW, Moons KG, Van den Berg JW, Dalinghaus WH, et al. Undetected chronic obstructive pulmonary disease and asthma in people over 50 years with persistent cough. Br J Gen Pract 2010;60:489-94.
- 9.↲Geijer RM, Sachs AP, Hoes AW, Salome PL, Lammers JW, Verheij TJ. Prevalence of undetected persistent airflow obstruction in male smokers 40-65 years old. Fam Pract 2005;22:485-9.
- 10.↲↲Van Mourik Y, Moons KG, Bertens LC, Reitsma JB, Hoes AW, Rutten FH. Triage of frail elderly with reduced exercise tolerance in primary care (TREE): A clustered randomized diagnostic study. BMC Public Health 2012;12:385.
- 11.↲Dimopoulou I, Tsintzas OK, Daganou M, Cokkinos DV, Tzelepis GE. Contribution of lung function to exercise capacity in patients with chronic heart failure. Respiration 1999;66:144-9.
- 12.↲Scarlata S, Pedone C, Fimognari FL, Bellia V, Forastiere F, Incalzi RA. Restrictive pulmonary dysfunction at spirometry and mortality in the elderly. Respir Med 2008;102:1349-54.
- 13.↲Faggiano P. Abnormalities of pulmonary function in congestive heart failure. Int J Cardiol 1994;44:1-8.
- 14.↲↲Güder G, Rutten FH, Brenner S, Angermann CE, Berliner D, Ertl G, et al. The impact of heart failure on the classification of COPD severity. J Card Fail 2012;18:637-44.
- 15.↲Guerra S, Sherrill DL, Venker C, Ceccato CM, Halonen M, Martinez FD. Morbidity and mortality associated with the restrictive spirometric pattern: a longitudinal study. Thorax 2010;65:499-504.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
