Corticosteroïdinjectie bij epicondylitis medialis

Vraagstelling Een 43-jarige patiënt met epicondylitis medialis kwam op het spreekuur. Hij wilde graag een injectie in de elleboog. Epicondylitis medialis, ook wel bekend als golfelleboog, is een aandoening van de origo van de vinger- en polsflexoren.

In de NHG-Standaard Epicondylitis raadt men injectietherapie af, zowel bij epicondylitis medialis als lateralis, omdat uit onderzoek naar voren is gekomen dat langetermijnresultaten bij de tweede vorm van injectietherapie ongunstig zijn. De eerste voetnoot van de NHG-Standaard Epicondylitis vermeldt dat literatuur over epicondylitis medialis schaars is, en men heeft besloten de richtlijnen voor epicondylitis lateralis ook voor epicondylitis medialis te laten gelden.1 Hiermee volgt de standaard de internationale literatuur, hoewel voor deze opvatting geen wetenschappelijke onderbouwing te vinden is. Wat is het effect van een corticosteroïdinjectie in vergelijking met placebo op pijnklachten bij patiënten met epicondylitis medialis?

Zoekstructuur Wij zochten in de Cochrane Database met de zoekterm ‘medial epicondylitis’. Daarnaast zochten we in PubMed met zowel de vrije tekstterm ‘medial epicondylitis’ als de volgende MeSH-termen: ‘Methylprednisolone’, ‘Glucocorticoids’ en ‘Injections’. Limits: geen.

Resultaten Het doorzoeken van de Cochrane Database leverde geen Cochrane-review op. Wel vonden we vier RCT’s, hiervan waren er twee relevant voor het beantwoorden van de vraagstelling. In PubMed vonden we geen andere relevante RCT’s.

De twee geselecteerde RCT’s vergeleken een methylprednisolon-injectie met een placebo-injectie. Beide injecties werden gecombineerd met een lokaal anestheticum (lidocaïne), fysiotherapie en NSAID’s.

In het onderzoek van Stahl et al. werden 58 patiënten (60 ellebogen) geïncludeerd. Follow-up vond plaats na 6 weken, 3 maanden en een jaar. Uitkomstmaten waren een functionele en een algemene pijnscore.

Zes weken na de methylprednisoloninjectie werd een significant betere functionele pijnscore gezien dan in de placebogroep (p &lt 0,03).2 Na 3 maanden en na een jaar was er geen verschil tussen beide groepen. Er bleek geen verschil in de algemene pijnscore.

Bahari et al. includeerden 38 patiënten (40 ellebogen). Na 8 weken, 4 maanden en een jaar werd gevraagd naar de functionele pijnscore. Acht weken na de injectie werd bij de groep die de methylprednisoloninjectie had gekregen een significant betere functionele pijnscore gezien. Na 4 en 12 maanden was dat verschil verdwenen.

Bespreking In de eerste lijn zijn geen onderzoeken beschikbaar omtrent dit onderwerp: het onderzoek van Stahl et al. vond plaats in een tweedelijnssetting in Israël en het onderzoek van Bahari et al. in een privékliniek in Iran. De diagnose werd in beide onderzoeken gesteld op basis van het klinische beeld en is daarmee wel vergelijkbaar met de situatie in een huisartsenpraktijk.

Stahl deed een gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek. In geval van uitval na randomisatie werd een nieuwe patiënt gerandomiseerd; hoe vaak uitval plaatsvond en om welke redenen is niet beschreven.2

Bahari et al. rapporteren niet of er sprake was van blindering van patiënten en beoordelaars. Evenmin beschreven zij vergelijkbaarheid in gebruik van fysiotherapie en NSAID in beide groepen. Het is voorts onbekend of de analyse op ‘intention to treat’-basis was en uitval werd ook hier niet benoemd.3

Conclusie De kortetermijnresultaten van een corticosteroïdinjectie bij epicondylitis medialis zijn goed. Het natuurlijk beloop is echter ook gunstig. Het patroon van verslechtering op de langere termijn, zoals bekend bij injectietherapie voor epicondylitis lateralis, werd in deze twee onderzoeken bij epicondylitis medialis niet gezien.

Betekenis Op basis van de gevonden literatuur blijft het initiële advies een expectatief beleid. Bij een specifieke wens van de patiënt kan men na goede voorlichting injectietherapie overwegen en hoeft men minder terughoudend te zijn dan de richtlijn aangeeft.