COVID-19 in de huisartsenpraktijk

Na de eerste, hevige confrontatie met de COVID-19-pandemie pakken ook de huisartsen in Nederland geleidelijk weer de normale zorg op. Een tijdlang was alle aandacht gericht op de 10% van de COVID-19-patiënten die ernstige klachten kreeg, maar nu het stof een beetje is neergedaald blijkt dat de meeste mensen die besmet zijn met het SARS-CoV2-virus geen of slechts lichte griepachtige klachten ontwikkelen.1 In dit artikel gaan we in op de niet-ernstige patiënten met wie we in de huisartsenpraktijk vooral te maken hebben. COVID-19 is een nieuwe ziekte en we weten niet goed wat we kunnen verwachten. Om meer inzicht te krijgen in deze nieuwe patiëntengroep hebben we in PubMed naar artikelen gezocht die beschreven wat er tot op dat moment (23 juli 2020) bekend was over milde en asymptomatische presentatie van COVID-19. De opdracht ‘COVID AND [Mild OR Asymptomatic]’ leverde ruim 1000 artikelen op. Opvallend was dat een bijzonder groot deel van deze artikelen betrekking had op geselecteerde groepen (kinderen, zwangeren) of op specifieke vraagstellingen (laboratoriumafwijkingen, tests). We excludeerden artikelen die niet specifiek gingen over mensen met milde klachten en niet representatief waren voor de Nederlandse huisartsenpraktijk, en selecteerden uit de overgebleven artikelen de meest relevante.

Het klassieke beeld van COVID-19

COVID-19 is de bekendste en ook de ernstigste uitingsvorm van een SARS-CoV2-infectie. Het beeld lijkt op influenza, met onder andere koorts (44-98%), hoesten (69-82%) en dyspneu (19-64%).13 Kenmerkend voor een SARS-CoV2-besmetting is de acute respiratoire nood die soms onverwacht binnen enkele uren ontstaat en waarvoor de patiënt met spoed moet worden ingestuurd.4 Het is dan aan de huisarts om het ziektebeeld tijdig te herkennen en zo nodig te verwijzen. Vlak voorafgaand aan de respiratoire nood kunnen verschillende aspecifieke symptomen optreden, zoals neusverkoudheid, keelpijn, hoest en moeheid. Regelmatig ervaren patiënten zelf geen dyspneu, maar zijn de saturatie en de ademfrequentie sterk afwijkend. Blijf de patiënt daarom bij een vermoeden van COVID-19 frequent monitoren, laat hem laagdrempelig contact opnemen als de klachten veranderen en overleg bij de geringste twijfel met de longarts.4

De milde presentatie van COVID-19

In onze casussen waren de uitingsvormen van het virus relatief mild of aspecifiek, en konden samen maar ook geïsoleerd voorkomen.1 Nu de zorg in de huisartsenpraktijk weer wordt opgestart, zullen we dit soort patiënten vaker tegenkomen. Zoals bleek bij de 54-jarige vrouw kunnen jongere patiënten relatief milde en aspecifieke, maar langdurige klachten overhouden aan een besmetting. Vooral langerdurende vermoeidheid en moeite met concentreren of lusteloosheid, zoals die ook optreden na een Borrelia- of epstein-barrvirusinfectie, lijken regelmatig voor te komen. In de literatuur wordt de verklaring vooralsnog gezocht in een sterke activatie van het immuunsysteem.57 Op basis van de kennis over andere virusinfecties (EBV) neemt men aan dat de prognose bij langdurige moeheid en gebrek aan energie gunstig is en dat die klachten op den duur verdwijnen. Maar omdat COVID-19 een nieuwe ziekte is, weet men dat niet zeker. Vooralsnog is er nog maar weinig bekend over het verdere beloop bij COVID-patiënten in de eerste lijn en over hun behoefte aan ondersteuning daarbij. In de recent uitgebrachte richtlijnen zoals Leidraad nazorg voor IC-patiënten met COVID-19 van de Federatie Medisch Specialisten en de Handreiking voor de zorg van post-COVID-19-patiënten staan enkele adviezen.810 Zoals onze eerste casus laat zien, hebben noch huisartsen noch specialisten een goede oplossing voor eventuele nazorgproblemen. Een duidelijke curatieve behandeling is niet voorhanden en het beleid is gericht op symptomatisch behandelen en laagdrempelig contact onderhouden. Voor lichamelijke en psychische ondersteuning wordt een beroep gedaan op bijvoorbeeld thuiszorg voor huishoudelijke taken en op andere eerstelijns zorgprofessionals. Dat geldt ook voor patiënten met het post-ic-syndroom, die na een ic-opname langdurig klachten houden maar die niet in aanmerking komen voor specialistische of geriatrische revalidatie.11 Voor mensen met langdurig ernstige lichamelijke en cognitieve klachten zoals kortademigheid, conditieverlies, verzwakte spieren en geheugenproblemen, die moeite hebben met dagelijkse activiteiten en die moeizaam herstellen, is sinds juli 2020 paramedische ‘herstelzorg’ beschikbaar. Deze herstelzorg bestaat meestal uit fysio- of oefentherapie, diëtetiek, ergotherapie en/of logopedie.12 Zolang de juiste kennis ontbreekt, kunnen we ons slechts richten op het herkennen, begeleiden en eventueel symptomatisch behandelen van deze patiënten.

Zoals de casus van de 30-jarige vrouw illustreert, kan COVID-19 ook leiden tot anosmie (verlies van de reukzin) en dysgeusie (verlies van de smaakzin). Zulke klachten zien we normaal gesproken zelden in de huisartsenpraktijk, maar 22-68% van de patiënten met COVID-19 ontwikkelt ze uiteindelijk.13 Anosmie en dysgeusie komen zelden geïsoleerd voor en zijn zelden de eerst ervaren klachten; regelmatig blijkt er een periode van hoesten of keelpijn aan voorafgegaan te zijn.14 Beide klachten kunnen langdurig aanhouden voordat ze langzaam uitdoven.

Milde COVID-19 kan zich presenteren met minder kenmerkende symptomen, die ook bij andere aandoeningen veel voorkomen. Het is een nieuwe ziekte, we zijn pas kort geleden voor het eerst geconfronteerd met SARS-CoV2-infecties, dus mogelijk zijn er meer symptomen of problemen aan toe te schrijven – er zijn berichten dat het virus bij kinderen kawasaki-achtige klachten kan veroorzaken.15 De toekomst zal moeten uitwijzen welke problemen het SARS-CoV2-virus nog meer kan veroorzaken.

De asymptomatische presentatie van COVID-19

De literatuur vermeldt sterk wisselende percentages COVID-1-9-patiënten met milde klachten, van 9,2 tot 69%, maar in elk geval ontwikkelt een aanzienlijk percentage hele-maal geen klachten (een systematische review rapporteert 15,6%).1618 In een verpleeghuis in de Verenigde Staten werden na 1 bewezen besmetting alle bewoners preventief getest op het SARS-CoV2-virus en bleek 57% van de positief geteste patiënten asymptomatisch te zijn.19 Zeven dagen later had 77% van de asymptomatische patiënten alsnog symptomen ontwikkeld, de overige 23% ontwikkelde helemaal geen symptomen. De hoeveelheid viraal RNA bij symptomatische patiënten verschilde niet van die bij asymptomatische patiënten.

In een Japans onderzoek naar SARS-CoV2-infecties op een cruiseschip bleek dat 32% van de besmette opvarenden de gehele observatieperiode asymptomatisch bleef, ondanks dat bij ruim de helft van hen afwijkingen op de CT-beelden zichtbaar waren.20 De symptomen lijken dus niet onlosmakelijk verbonden met de mate waarin het lichaam is aangedaan. Onderzoek in een dorp in Italië liet zien dat 40-45% van de positief geteste patiënten asymptomatisch was. Geen van de asymptomatische patiënten ontwikkelde alsnog klachten en sommigen klaarden het virus in de loop van de onderzoeksperiode. Bij een tweede testronde bleek uit bron- en contactonderzoek dat een deel van de nieuwe positief geteste patiënten besmet was door deze asymptomatische patiënten. Ook deze onderzoekers vonden geen verschil in de hoeveelheid viraal RNA in de neus.21 Aangenomen wordt dat in een jonge en gezonde populatie het aandeel asymptomatische patiënten groot is. Aangezien de hoeveelheid viraal RNA, en daarmee de besmettelijkheid, niet lijkt af te hangen van de ernst van de symptomen, dragen asymptomatische patiënten mogelijk voor een groot deel bij aan de verdere verspreiding van het virus.22021 Hoesten, niezen, schreeuwen, praten en zingen vergroten de kans op overdracht van het virus via aerosolen, maar bij sommige besmettingen lijkt ook een andere transmissieroute een rol te spelen.22 Het blijft dus erg belangrijk het RIVM-advies ter harte te nemen en ook bij asymptomatische patiënten persoonlijk beschermingsmateriaal te dragen wanneer de afstand kleiner is dan 1,5 meter, bijvoorbeeld bij lichamelijk onderzoek.23

Triage

In onze derde casus was de 40-jarige huisarts verrassend genoeg besmet geraakt zonder duidelijke besmettingsbron. Bij zijn werk had hij de 1,5 meter afstand en de persoonlijke bescherming in acht genomen en toch werd hij besmet, mogelijk door een asymptomatische drager. Hieruit blijkt hoe verraderlijk de besmettingsroute kan zijn. De richtlijn om bij (lichte) verkoudheidsklachten niet naar de praktijk te komen maar te overleggen, pakte in dit geval goed uit. Als deze patiënt was gaan werken, had hij zonder het te weten patiënten of collega’s kunnen besmetten. De casus leert ons dat we bij de triage van patiënten niet voorzichtig genoeg kunnen zijn. Ook een patiënt met lichte verkoudheidsklachten kan een SARS-CoV2-infectie hebben. Door de overlap van symptomen met griep, verkoudheid en hooikoorts is triage op basis van de symptomen erg moeilijk [tabel]. Bij twijfel moet men deze patiënten zien op aparte spreekuren met persoonlijke beschermingsmaterialen.

Beschouwing

We weten heel goed dat niet elke hoestklacht een pneumonie is waarvoor een longarts moet worden ingeschakeld. Met COVID-19 is het niet anders. Huisartsen zullen wel degelijk patiënten met COVID-19 verwijzen naar de tweede lijn, maar veruit de meesten zullen ze binnen de eigen praktijk diagnosticeren en begeleiden. De literatuur draagt nog steeds nieuwe inzichten aan, wat aangeeft dat we weinig weten over de pathofysiologische mechanismen en eventuele therapeutische aangrijpingspunten van het virus. In de huisartsenpraktijk zullen we de komende periode steeds vaker aspecifieke klachten tegenkomen, zoals moeheid en verlies van reuk en smaak. In de literatuur zijn tot nog toe geen andere, nieuwe ziektebeelden beschreven, maar het is niet ondenkbaar dat we als gevolg van het SARS-CoV2-virus wel nieuwe ziektebeelden zullen zien. Zeer recentelijk zijn bijvoorbeeld ook cardiale restklachten beschreven.[[literature:CR25:25]

Bronnen: World Health Organisation, Centers for Disease Control & Prevention, American College of Allergy, Asthma and Immunology.24