CPAP (niet) van levensbelang?

Patiënten met het Obstructieve Slaap Apnoe Syndroom (OSAS) hebben een verhoogd risico op een cardiovasculaire aandoening. Dit komt waarschijnlijk omdat de nachtelijke periodes van apnoe van invloed zijn op onder andere de bloeddruk, het sympathisch zenuwstelsel en de bloedstolling. Het gebruik van Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) geeft bij patiënten met matig tot ernstige OSAS onder andere een vermindering van de systolische bloeddruk, waardoor het risico op hart- en vaatziekten weer zou verminderen en ook cardiovasculaire sterfte zou kunnen dalen. Omdat ongeveer 50% van de patiënten met een cardiovasculaire aandoening tevens tekenen vertoont van OSAS, zou CPAP mogelijk van levensbelang kunnen zijn bij de preventie van cardiovasculaire recidieven en sterfte. Dit lijkt op basis van observationele onderzoeken inderdaad aannemelijk. Het SAVE-onderzoek is de eerste RCT die opgezet is om deze claim verder te onderzoeken bij patiënten met een cardiovasculaire aandoening en matig tot ernstige OSAS.

Opzet Aan het SAVE-onderzoek hebben ongeveer 2700 patiënten deelgenomen die gerandomiseerd werden in twee groepen. De interventiegroep werd ten minste drie uur per nacht behandeld met CPAP en kreeg daarnaast de gebruikelijke zorg. De andere helft kreeg alleen maar gebruikelijke zorg. Het primaire eindpunt van het onderzoek was het optreden van cardiovasculaire ziekte of sterfte. Tevens werd gekeken naar de effecten van CPAP op de symptomen van OSAS, zoals slaperigheid overdag, kwaliteit van leven en snurken. De mediane follow-upduur van de deelnemers was 3,7 jaar. De mediane gebruiksduur van CPAP-apparatuur was in het begin van het onderzoek 4,4 uur en daalde naar 3,5 uur per nacht na twaalf maanden, maar bleef daarna constant.

Resultaten Tweeënveertig procent van de deelnemers die CPAP kreeg, had de apparatuur voldoende lang aangekoppeld (vier uur of langer per nacht) om een klinisch relevant effect op de apnoe te mogen verwachten. In beide groepen was er gedurende het onderzoek geen verschil in medicatie, roken, BMI en andere risicofactoren. Uiteindelijk kreeg 17% van de deelnemers uit de CPAP-groep een myocardinfarct of CVA, of stierf door cardiovasculaire oorzaak. In de groep die alleen gebruikelijke behandeling kreeg, was dat 15% (RR 1,10; 95%-BI 0,91-1,32; p = 0,35). Een analyse van de primaire en secundaire cardiovasculaire eindpunten met het oog op een mogelijke dosis-responsrelatie liet geen vermindering van het aantal cardiovasculaire eindpunten zien bij een intensiever gebruik van de CPAP. Wel was er sprake van een vermindering van de slaperigheid overdag, verbetering van de stemming, vermindering van het ziekteverzuim (gemiddeld 30 dagen minder per jaar in de CPAP-groep) en andere symptomen van OSAS, zoals snurken.

Conclusie van de auteurs Vooralsnog lijkt CPAP alleen effectief te zijn als het gaat om de kwaliteit van leven en om de stemming te verbeteren, de slaperigheid overdag te verminderen en het ziekteverzuim drastisch te reduceren. Voor patiënten die alleen klagen over snurken lijkt de indicatie van CPAP beperkt, ook al lopen ze cardiovasculair een verhoogd risico. Zijn er meer klachten die toe te schrijven zijn aan OSAS, dan valt CPAP te overwegen. Voor primaire of secundaire preventie van cardiovasculaire ziekte is het (levens)belang vooralsnog niet aangetoond.

Gedurende bijna vier jaar elke nacht gemiddeld 3,5 uur aangesloten zijn aan CPAP-apparatuur geeft geen klinisch relevante verbetering van de cardiovasculaire prognose van patiënten met hart- en vaatziekten. Vergelijkbare onderzoeken van patiënten met een minder uitgesproken cardiovasculair risicoprofiel dan bij de SAVE-trial laten vergelijkbare resultaten zien. De claim dat CPAP een vermindering van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit geeft bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico, kan derhalve niet bevestigd worden. Mogelijk dat het uitblijven van een effect te maken heeft met de relatief korte duur van het gebruik van CPAP gedurende de nacht. Dit was gemiddeld 3,3 uur, terwijl vier uur als minimale ondergrens wordt beschouwd. Daarnaast wordt CPAP vaker in het begin van de nacht gebruikt, terwijl gedurende de remslaap in de ochtend relatief meer periodes met apnoe voorkomen. Deze mogelijkheden zijn in de SAVE-trial ook geanalyseerd en laten inderdaad een voordeel zien voor de behandeling met CPAP ten opzichte van alleen gebruikelijke therapie. Omdat het hier om subgroepanalyses gaat, is de power van de trial hier niet op afgestemd en kunnen eventuele bevindingen onvoldoende statistisch geïnterpreteerd worden. Verder onderzoek op dit gebied is nodig; zeker ook naar de vraag waarom sommige patiënten wel in staat blijken om gedurende meerdere uren per nacht CPAP te gebruiken en andere afhaken of te kort aangekoppeld zijn.