De herziene NHG-Standaard Diepe veneuze trombose (DVT) bevat zowel een deel over diagnostiek als een deel over therapie.1 Ten aanzien van de diagnostiek wordt een zogenaamde beslisregel in combinatie met de D-dimeertest besproken. In tegenstelling tot de tweedelijnsetting, waarbij eerst een klinische beslisregel wordt uitgevoerd en hierna pas een D-dimeertest, is voor de eerste lijn een klinische beslisregel ontwikkeld, waarbij de D-dimeertest geïntegreerd is in de klinische beslisregel.2,3 Volgens de NHG-Standaard kan een DVT betrouwbaar uitgesloten worden indien een patiënt bij presentatie een lage waarschijnlijkheid als uitslag heeft. Bij een dergelijke uitslag ‘lage waarschijnlijkheid’ is de D-dimeerwaarde normaal. Dit is zeker waar, maar wat is het onderscheidend vermogen van de test bij patiënten van wie de huisarts denkt dat ze DVT hebben? De incidentie van diepe veneuze trombose in de huisartsenpraktijk is laag, in een normpraktijk wordt naar schatting bij één tot twee patiënten per jaar de diagnose DVT gesteld.4 De incidentie zal nog lager zijn in de populatie waarvoor de D-dimeertest is bedoeld, immers de patiënten met een zeer waarschijnlijke diagnose DVT worden al zonder aanvullende test verwezen. Om een indruk te krijgen van het onderscheidende vermogen van de D-dimeertest in de huisartsenpraktijk hebben wij alle aanvragen die in de periode 01-06-2006 tot 01-06-2007 in een groepspraktijk met ongeveer 10.000 patiënten zijn gedaan, opgevraagd. De gegevens zijn verkregen van het laboratorium, waar alle door de huisartsen aangevraagde laboratoriumonderzoeken worden gedaan. In totaal werden 17 D-dimeertests aangevraagd vanwege een eventuele DVT. Hiervan waren 13 testen (76%) positief, terwijl maar in één geval de diagnose DVT is gesteld. Terwijl de negatief voorspellende waarde 100% was, betekent dit dat bij 12 van de 17 (71%) uitgevoerde D-dimeertests, de uitslag fout-positief was. Dit geeft een positief voorspellende waarde van slechts 7,7%. Een patiënt met een abnormale D-dimeertest moet worden verwezen voor een compressie echografie, welke bij een negatieve bevinding na 5-7 dagen moet worden herhaald. De implicatie van onze gegevens is dat een zeer groot deel van de patiënten met een verdenking op een DVT achteraf onnodig is verwezen. De reden voor deze lage incidentie van DVT bij onze patiënten, die op grond van een positieve D-dimeertest werden ingestuurd voor aanvullend echo-onderzoek, wordt wellicht veroorzaakt door het feit dat patiënten met een zeer overtuigende kliniek van DVT meteen worden ingestuurd en dat bij grotere twijfel over de diagnose DVT de patiënt binnen de eerste lijn blijft; bij deze laatste patiënten is heel vaak een ander ziektebeeld – cellulitis, bloeding, Bakerse cyste, distorsie en dergelijke – aanwezig, die vaak gepaard gaan met een positieve D-dimeertest. Een meeropbrengst van de beslisregel kan in de dagelijkse praktijk alleen dan ontstaan als deze bij elke patiënt met een duidelijke klinische verdenking op DVT wordt toegepast. Hoewel ons onderzoek in een klein aantal patiënten is uitgevoerd en wij de nieuwe beslisregel niet hebben getoetst, zetten wij vraagtekens bij het huidige gebruik van de D-dimeertest in de huisartsenpraktijk. Alhoewel een D-dimeertest in combinatie met de klinische beslisregel een DVT kan uitsluiten, wordt deze eigenschap in onze ervaring overschaduwd door de vele fout-positieve resultaten van de test. In dit geval lijkt goedkoop dus duurkoop. Wanneer de huisarts toch een D-dimeertest aanvraagt, moet hij zich tenminste bewust zijn van het beperkte onderscheidend vermogen van deze test. Onze gegevens onderstrepen eens te meer dat tussen eerste- en tweedelijn goede afspraken gemaakt moeten worden, zowel ten aanzien van diagnostiek als behandeling van DVT.
M. Tan, M.V. Huisman, Sectie Vasculaire Geneeskunde, afdeling Algemene Interne Geneeskunde-Endocrinologie, LUMC. C. Bakx, Afdeling Huisartsgeneeskunde, UMC St. Radboud
- Oudega R, Van Weert H, Stoffers HEJH, Sival PPE, Schure RI, Delemarre J, Eizenga WH. NHG-Standaard Diep veneuze trombose. www.nhg.org.
- Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8.
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Keaton C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. J Thromb Haemost 2003;349:1227-35.
- Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, redactie. Ziekten in de huisartspraktijk. Vierde druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
Antwoord
Met enige verbazing lazen wij de reactie van collega’s Tan, Huisman en Bakx op de publicatie van de NHG-Standaard DVT in H&W. De kern van hun reactie betreft vooral een aarzeling over het gebruik van de D-dimeertest door de huisarts. De standaard beveelt een strategie aan voor de huisarts om DVT veilig uit te sluiten met behulp van een diagnostische regel in combinatie met een D-dimeertest. Dat is belangrijk, omdat op dit moment bij meer dan 80% van de patiënten die voor een echo worden ingestuurd geen sprake is van DVT. Natuurlijk hebben de briefschrijvers gelijk dat men twijfel uitspreekt bij de introductie van een nieuwe test of procedure in de huisartsenpraktijk. Een dergelijke test zal zijn waarde moeten bewijzen in de dagelijkse praktijk en dan blijkt vaak dat de opbrengst wat minder is dan in keurig geprotocolleerd onderzoek wordt gevonden. Het commentaar van Tan en collega’s sluit echter nauwelijks aan bij de gepubliceerde standaard en lijkt zich toe te spitsen op een onderzoek in de eigen praktijk van de briefschrijvers naar de waarde van een D-dimeertest bij 17 patiënten. Hieruit concluderen de briefschrijvers dat een D-dimeertest teveel fout-positieven oplevert om kosteneffectief te kunnen zijn. De diagnostische waarde van een test is grotendeels van twee factoren afhankelijk: 1) de sensitiviteit en specificiteit van de test en 2) patiëntkarakteristieken. Over beide zijn de briefschrijvers weinig expliciet. De testeigenschappen van verschillende D-dimeertests lopen echter fors uiteen en het moment waarop de huisarts besluit tot het gebruiken van een beslisregel, bepaalt in hoge mate de eigenschappen van de populatie. Zoals de schrijvers zelf al terecht opmerken zou deze laatste keuze wel eens van doorslaggevend belang kunnen zijn voor de door hen gevonden diagnostische opbrengst.
De NHG-Standaard DVT betreft nu echter juist een strategie die uitvoerig is getest in de praktijk. Deze strategie blijkt werkzaam; dat is aangetoond in eerder onderzoek en blijkt ook uit het AMUSE-onderzoek.12 Bij dit grootschalig onderzoek door huisartsen werd de helft van de duizend ingesloten patiënten niet verwezen door gebruik te maken van de beslisregel met een D-dimeertest. De juiste keuze van de D-dimeertest is wel van belang in verband met de effectiviteit en de uitvoerbaarheid in de huisartsenpraktijk (zogenaamde Point-of-care test). De briefschrijvers maken een punt door te stellen dat bij richtlijnontwikkeling een kosten-batenanalyse niet mag ontbreken. Een dergelijke analyse wordt binnenkort gepubliceerd. De slotconclusie dat goede afspraken gemaakt moeten worden tussen eerste- en tweedelijnszorg kunnen wij van harte ondersteunen. Een LTA over diagnostiek en behandeling van DVT kan een handreiking zijn voor evenwichtige regionale afspraken.
namens de NHG werkgroep DVT, Ruud Oudega
Literatuur
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
