De behandeling van aspecifieke nekklachten

Inleiding

Dertig procent van de bevolking heeft in de loop van een jaar wel eens last van nekklachten.1 De puntprevalentie in de bevolking wordt geschat op 10 tot 15% en de life-time prevalentie ligt op 50 tot 70%.23 Nekpijn is, na lage rugpijn en schouderklachten, daarmee de meest voorkomende klacht van het bewegingsapparaat.456 De gevolgen van nekklachten op maatschappelijk vlak zijn aanzienlijk: Borghouts berekende dat de kosten van de behandeling van nekklachten in Nederland in 1996 686 miljoen dollar bedroegen.7 Daarbij ligt het arbeidsverzuim ten gevolge van nekklachten in dezelfde orde van grootte als dat bij lagerugpijn.8 Veel patiënten met nekklachten bezoeken de huisarts niet. Zij kunnen de klachten eventueel met leefregels en over-the-counter medicatie de baas. Daar komt bij dat nekklachten vaak self-limiting zijn, waardoor een bezoek aan de huisarts niet noodzakelijk is.9 Van de mensen die nekklachten hebben, zoekt 15 tot 27% een vorm van hulpverlening.1011 Bij nekpijn gaat het in 98% van de gevallen om aspecifieke nekpijn.9 Dit betreft pijn in het gebied dat begrensd wordt door de basis van de schedel (aan de bovenzijde), de eerste borstwervel (aan de onderzijde) en zijdelings door de laterale aanhechtingen van de m. trapezius.12 Over de etiologie van deze pijn is onvoldoende bekend: degeneratieve processen worden vaak als oorzaak gezien, maar zijn onvoldoende verklarend.1314 Naast de aspecifieke nekklachten zijn er de specifieke oorzaken van nekpijn, zoals de cervicale hernia nuclei pulposi, fracturen, (metastasen van) maligniteiten, osteoporose en zeldzamere oorzaken als de ziekte van Bechterew, spinale infecties, verkalking van het ligamentum transversum van de atlas of een tendinitis van de m. longus colli.15

In Huisarts en Wetenschap verscheen in de serie Diagnostiek in 2004 een overzichtelijk artikel over nekpijn, waarin beschreven werd wat de huisarts met de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan doen bij een patiënt met nekklachten. Daarnaast werd de zinvolheid van aanvullend onderzoek in eigen beheer besproken, alsmede differentieel-diagnostische aspecten.16 De behandeling van aspecifieke nekpijn (verder: nekpijn) in de huisartsenpraktijk bestaat in de regel uit adviezen, medicamenteuze behandeling, een afwachtend beleid of behandeling door een paramedicus op verwijzing van de huisarts.17 Behandelingen door de diverse paramedici (zoals de fysiotherapeut, manueel therapeut of acupuncturist) zijn in wetenschappelijk verband uitgebreid onderzocht, in tegenstelling tot de medicamenteuze behandeling van nekpijn.18 In de Verenigde Staten is een evidence-based richtlijn voor de behandeling van nekpijn gepubliceerd.19 Daarnaast is in Duitsland momenteel een conceptrichtlijn ‘Nekklachten’ beschikbaar. Twee auteurs (EP en MS) verrichtten daarvoor een systematisch literatuuronderzoek naar de behandeling van nekpijn en ontwierpen aanbevelingen voor het huisartsgeneeskundig handelen in Duitsland. EP verrichtte deze werkzaamheden tijdens een internationale stage als onderdeel van zijn opleiding tot huisarts. In dit artikel presenteren wij de resultaten van de systematische literatuurreview, toegesneden op de Nederlandse huisartsgeneeskunde. Wij formuleerden daarbij de volgende onderzoeksvraag: Welke eerstelijnsbehandelingen voor aspecifieke nekpijn zijn zinvol op basis van de beschikbare evidence?

Methode

Wij verrichtten een systematisch literatuuronderzoek naar de behandelingsopties bij nekpijn. Daartoe doorzochten wij de volgende databanken:

• Cinahl (van maart 1982 tot en met oktober 2006);
• EMBASE (van 1980 tot en met oktober 2006);
• MEDLINE (van 1966 tot en met oktober2006);
• Cochrane Library (tot en met oktober 2006).

We gebruikten de volgende zoektermen: cervic*, neck* in combinatie met pain*, discomf*, disord*, syndr*, nacken*, hws*, halsw*, zervik*, zervic*, cervic*, neck* in combinatie met spann*, schmerz*, syndr*, algie*. De zoekstrategie was gericht op het vinden van oorspronkelijk onderzoek, systematische reviews en meta-analyses betreffende de behandeling van nekpijn. EP en MS beoordeelden de artikelen onafhankelijk van elkaar op basis van de samenvatting (of bij het ontbreken daarvan in eerste instantie op de titel) of, bij twijfel, op basis van de gehele tekst. Artikelen over nekklachten van aspecifieke origine werden in het onderzoek geïncludeerd. De onderzoeken naar specifieke oorzaken (alsook whiplash) werden geëxcludeerd. De uitkomstmaten, waarop onderzoeken geïncludeerd zijn, betreffen: pijn, functionaliteit en patiënttevredenheid. Alle Engels-, Duits- en Nederlandstalige artikelen waarin behandelingsopties werden besproken, werden geselecteerd. Bij verschil van mening bereikten de auteurs consensus door overleg. De referenties van de verkregen artikelen werden geïnspecteerd op andere relevante bronnen die op dezelfde manier voor inclusie werden beoordeeld. De potentieel relevante artikelen over behandeling van nekklachten werden in het geheel gelezen en beoordeeld op kwaliteit (zie verder). Van de beschikbare literatuur zijn in eerste instantie de reviews gebruikt om de effectiviteit van behandelingen na te gaan, omdat reviews het hoogste level of evidence hebben. Deze reviews zijn op kwaliteit beoordeeld aan de hand van de volgende vragen.20

• Zijn de vraagstelling en de methoden duidelijk beschreven?
• Zijn de precieze criteria gegeven die tot in- en exclusie van publicaties hebben geleid?
• Is de kwaliteit van de onderliggende onderzoeken beoordeeld?
• Is de variabiliteit (heterogeniteit) van de onderzoeken geanalyseerd?
• Zijn de conclusies daadwerkelijk gestoeld op wetenschappelijk materiaal?

De conclusies van de gebruikte reviews zijn vervolgens vergeleken met nog recentere resultaten van randomized controlled trials (RCT’s), of met die van eerder verschenen RCT’s indien daaraan niet werd gerefereerd in de reviews. Deze RCT’s zijn vervolgens met behulp van de jadad-score gekwalificeerd.21 Dit is een schaal met zes stappen, waarmee de methodiek van een RCT kwalitatief gescoord kan worden. Bij een lage score (≤ 3) zijn de RCT’s niet verwerkt. Waar in de resultaten RCT’s geciteerd worden, is steeds het aantal behandelde patiënten vermeld.

Indeling nekklachten

In veel onderzoeken deelt men nekklachten in op basis van de duur van de pijn.23 De indeling luidt als volgt:

• acute nekpijn: 0 t/m 3 weken;
• subacute nekpijn: 4 t/m 12 weken;
• chronische nekpijn: > 12 weken.

Resultaten

Zoekresultaten

Van de in eerste instantie 3660 artikelen zijn 157 artikelen geïncludeerd waarin een behandeling van nekklachten werd beschreven (figuur). Van de 50 overzichtsartikelen zijn uiteindelijk de meest recente (alle systematische reviews) 10 publicaties geselecteerd, omdat die de grootste tijdspanne wat betreft de bronnen besloegen. Van de 68 RCT’s zijn alleen die met een hoge jadad-score gebruikt (totaal 31).

Behandelingsopties

Deze paragraaf bevat een opsomming van de behandelingsopties van nekpijn in de eerste lijn waarover literatuur beschikbaar is.

Medicamenteuze behandeling

Analgetica

In tegenstelling tot lagerugpijn is er zeer weinig onderzoek verricht naar de medicamenteuze behandeling van nekpijn.2324 Slechts één RCT rapporteert over de behandeling van acute nekpijn met paracetamol versus de niet in Nederland beschikbare NSAID glafenine. Deze middelen bleken in het onderzoek even effectief wanneer het gaat om pijnreductie (n = 33).25 Ibuprofen is vergeleken met manipulatie/mobilisatie van de cervicale wervelkolom bij 157 patiënten met subacute nekpijn, waarbij geen verschil in pijnreductie werd gezien tijdens de behandelingen.26 Koes et al. evalueerden behandelingen door huisartsen met verschillende typen analgetica en educatie in vergelijking met placebo-fysiotherapie. Daaruit bleek dat bij subacute en chronische nekpijn na negen behandelweken NSAID’s in vergelijking met de andere behandelingen ook geen significante meerwaarde hadden wat betreft pijnreductie.27 Daarnaast ziet men bij het gebruik van de NSAID tenoxicam (eveneens niet in Nederland beschikbaar) in vergelijking met acupunctuur geen verschil bij chronische nekpijn in de reductie van pijn en bewegingsbeperking (n = 98).28 De effectiviteit van paracetamol en NSAID’s bij musculoskeletale pijn in het algemeen is wel goed onderbouwd.293031

Benzodiazepinen

Over specifiek gebruik van benzodiazepinen bij nekklachten waren drie onderzoeken beschikbaar. In twee onderzoeken (respectievelijk n = 22 en 35) bij patiënten met acute nekpijn bleek diazepam niet werkzaam bij de reductie van pijn, waarbij tot 20 mg diazepam per dag werd gegeven.3233 Bij gebruik van het niet in Nederland leverbare tetrazepam zag men in vergelijking met paracetamol een positief effect op pijnbeleving en range-of-motion bij acute nekklachten (n = 20). Het ging hierbij om doseringen tot 150 mg/dag.34 In het algemeen is van spierontspanners bekend dat ze werkzaam zijn bij spierpijn en spierkrampen. Het betreft dan spierontspanners als baclofen of dantroleen en benzodiazepinen in hoge doseringen (> 60 mg/dag).3536 Voor de gebruikelijke startdoseringen van de in Nederland beschikbare benzodiazepinen lijkt, op basis van de beschikbare evidence, derhalve vooralsnog geen plaats in de behandeling van aspecifieke nekpijn. Van de eveneens onderzochte middelen bij nekpijn cyclobenzaprine,3237 eperisonhydrochloride,38 fenobarbital,33 en meprobamaat39 werd geen effect op nekklachten gerapporteerd. Deze medicamenten worden derhalve niet aangeraden.

Injecties

Van de diverse injecties die bij nekpijn onderzocht zijn, is bij chronische nekpijn alleen de werkzaamheid van lidocaïne (intramusculair) bewezen, voor zover de injecties gecombineerd worden met spierrekkingsoefeningen. Het effect kan tot drie maanden aanhouden, zoals uit twee onderzoeken bleek (respectievelijk n = 58 en 90).4041 Toepassing hiervan lijkt alleen aangewezen door huisartsen met een specifieke bekwaamheid in het toedienen van dergelijke injecties. Epidurale injecties met steroïden kunnen alleen met röntgenondersteuning worden toegediend en zijn niet geïndiceerd bij patiënten met aspecifieke nekpijn in de eerste lijn.4243 Injecties met botulinetoxine,44 multivitaminen,45 water (intracutaan),46 CO₂ 47 of infiltratie van occipitale zenuwen4849 blijken alle niet effectief en worden derhalve ontraden.

Niet-medicamenteuze behandeling

Oefentherapie

Hoewel oefentherapie een zeer heterogeen begrip is, blijkt uit de Cochrane-review van Kay et al. dat deze aanpak voornamelijk werkzaam is in combinatie met andere behandelingen.50 Zo is bij chronische nekpijn de combinatie van oefeningen met manipulatie en/of mobilisatie van de cervicale wervelkolom effectief gedurende minstens drie maanden. Helaas komt uit de diverse onderzoeken niet naar voren welke oefeningen het meeste effect sorteren.5152 Van oefentherapie als monotherapie is nog niet bewezen dat ze effectief is.53

Manipulatie en mobilisatie

Bij patiënten met subacute of chronische nekpijn zijn manipulatie en mobilisatie bewezen effectief indien de behandeling wordt gecombineerd met oefentherapie (zie hierboven). Het resultaat is pijnreductie en een toename van de dagelijkse activiteiten, zoals blijkt uit een review van Gross et al.51 en een RCT van Evans et al. (n = 191).54 Uit deze en andere onderzoeken blijkt echter niet of de combinatie van deze drie behandelingsmodaliteiten effectiever is dan alleen oefentherapie.5556 Een recenter onderzoek uit eigen land (RCT, n = 183) laat daarentegen zien dat manipulatie van de cervicale wervelkolom als monotherapie wel degelijk effectiever is dan oefentherapie of behandeling door de huisarts in de vorm van medicatie en begeleiding.57 Manipulatie van de cervicale wervelkolom kan echter wel met bijwerkingen gepaard gaan. Deze kunnen mild van aard zijn (zoals een toename van de nekpijn, duizeligheid of hoofdpijn),5859 maar ook ernstig. In de literatuur worden zowel traumatische vaatletsels60 als cerebrovasculaire accidenten beschreven.61 Experts schatten dat bij 1:400.000 tot 1: 400.000.000 manipulaties een ernstige complicatie voorkomt.62 De contra-indicaties voor cervicale manipulatie zijn talrijk en moeten aandachtspunt zijn voordat een patiënt behandeld wordt.63 Cervicale mobilisatie heeft dan ook de voorkeur boven manipulatie.

Massage

In een recente Cochrane-review concludeert men dat massage slechts beperkt effectief is.64 In veel onderzoeken naar de effecten van fysiotherapie onderzocht men combinaties van diverse fysiotherapeutische technieken. Zo is ook massage in combinatie met een keur aan behandelingsmodaliteiten bestudeerd (lymfedrainage, oefentherapie, tractie, mobilisatie en andere), waarbij veelal een positief effect werd gevonden.6566 Door de combinatie met andere behandelingen kan echter niet worden vastgesteld of massage als monotherapie succesvol is en hoe groot het effect is. Daarom kunnen wij geen uitspraak doen over de zinvolheid van massage bij nekpijn.

Acupunctuur is alleen onderzocht bij patiënten met chronische nekpijn. Er zijn diverse vormen van placebo-acupunctuur vergeleken met acupunctuur, en daaruit bleek dat acupunctuur matig werkzaam is wat betreft de pijnbeleving (respectievelijk n = 124 en 123).676869 Het is echter niet bekend hoe lang het effect aanhoudt. Om een therapeutisch effect te bereiken zijn in ieder geval minstens zes behandelingen nodig.70 Daarmee kan acupunctuur in het therapeutisch arsenaal in de eerste lijn een optie zijn bij de behandeling van chronische nekpijn, maar vanwege het matige effect is deze aanpak niet te verkiezen boven de andere werkzame behandelingsopties.

Tractie

Over de behandeling van nekklachten in de vorm van tractie zijn ook enkele reviews verschenen.7172 De kwaliteit van de betreffende RCT’s is echter slecht tot matig. Hoewel er kortdurende positieve effecten op de pijnbeleving worden gevonden, kunnen geen gefundeerde conclusies worden getrokken over de effectiviteit van tractie. Wij doen daarom geen uitspraak over de zinvolheid van tractie bij de behandeling van nekpijn.

Elektrotherapie

Bij TENS (transcutaneous electric nerve stimulation) variëren de behandelingsresultaten: bij chronische nekpijn lijkt TENS een positief effect te hebben op de pijnbeleving in vergelijking met placebo-TENS (n = 120),73 terwijl er bij acute nekpijn geen pijnreductie was (n = 60).74 Indien TENS gecombineerd wordt met andere modaliteiten, worden geen significante resultaten bereikt.75 Daarom kunnen wij TENS niet aanraden, maar ook niet ontraden. Voor andere onderzochte elektrotherapieën (zoals toepassing van galvanische stroom,7677 pulsed-electromagnetic-field-applicatie78 en elektrische spierstimulatie66) lijkt, vanwege gebrek aan overtuigend bewijs, geen plaats in de behandeling van nekpijn.

Interdisciplinaire behandeling van nekpijn

Omdat nekpijn naast een fysieke ook een psychosociale dimensie kan hebben, wordt door enkele auteurs aanbevolen chronische nekklachten interdisciplinair te benaderen.79 Een interdisciplinaire benadering betekent in dit verband behandeling door in ieder geval een huisarts, fysiotherapeut en een psycholoog. In een onderzoek van Ekberg et al. werd een interdisciplinaire benadering vergeleken met een medicamenteuze behandeling en vond men geen verschil wat betreft pijnreductie en werkhervatting (n = 107).80 Uit een ander onderzoek, waarbij een psycholoog de patiënt zelf behandelde of het multidisciplinaire team adviseerde (zonder de patiënt zelf te zien), bleek ook geen bewijs voor de meerwaarde van een behandeling door een psycholoog bij de reductie van pijn of de verbetering van functionaliteit (n = 70).81 Deze resultaten worden bevestigd in een Cochrane-review van Karjalainen et al.82

Hulpmiddelen bij nekklachten: kussens en halskragen

De onderzoeken over het gebruik van verschillende kussens bij aspecifieke nekpijn waren onbruikbaar vanwege de slechte kwaliteit (jadad-score 0-1)838485 of belangenverstrengeling.86 In de genoemde onderzoeken wordt verondersteld dat het behoud van de natuurlijke cervicale lordose van belang is om klachten te voorkomen en/of te behandelen. Op grond van de literatuur doen wij geen uitspraak over de zinvolheid van een specifiek kussen ter behandeling van klachten van aspecifieke nekpijn. Halskragen zijn niet onderzocht bij aspecifieke nekpijn.

Beschouwing

Allereerst willen wij benadrukken dat er in deze review alleen artikelen over aspecifieke nekpijn zijn opgenomen. Onderzoeken naar de medicamenteuze behandeling van acute nekpijn zijn slechts op zeer kleine schaal voorhanden. De bestaande onderzoeken wijzen op een gunstig effect van paracetamol en NSAID’s, zoals dat in het algemeen geldt bij de behandeling van musculoskeletale pijn. Deze medicamenten zijn dan ook een goede optie voor de behandeling van nekpijn. Behandeling van nekklachten met een benzodiazepine is succesvol gebleken wanneer het middel hoog gedoseerd wordt. De neveneffecten van benzodiazepinen bij deze hoge doses zijn echter niet wenselijk en daarom lijken deze middelen vooralsnog geen plaats te hebben bij de behandeling van nekklachten in de eerste lijn. Hoewel intramusculaire injecties met lidocaïne effect sorteren, lijken ook deze geen plaats te hebben in de huisartsgeneeskunde, omdat injecties in de nek niet tot het standaardtakenpakket van de huisarts behoren. Voor de overige gerapporteerde medicamenten ontbreekt overtuigend bewijs. Bij de paramedische behandelingen van nekpijn blijken vooral manipulatie en mobilisatie van de cervicale wervelkolom effectief te zijn. Dit geldt zowel voor de subacute als voor de chronische vormen van nekpijn. Zeker wanneer een dergelijke behandeling gecombineerd wordt met oefentherapie, wordt de patiënt er daadwerkelijk beter van. Omdat oefentherapie als monotherapie (nog) niet bewezen effectief is, raden we dus de gecombineerde behandeling aan. De andere paramedische behandelingen lijken beduidend minder effectief. Zo heeft massage alleen een beperkt effect in combinatie met andere behandelingen en is het niet duidelijk of massage als monotherapie werkzaam is. Acupunctuur heeft slechts een matig effect op de pijnbeleving bij chronische nekpijn en de kwaliteit van de onderzoeken naar tractie is zo beperkt dat we geen gefundeerde uitspraken kunnen doen over de zinvolheid van deze therapie. Van de elektrotherapieën lijkt alleen TENS een beperkte plaats te hebben in de pijnreductie bij patiënten met chronische nekpijn. Er is geen ondersteunend bewijs voor de meerwaarde van een interdisciplinaire benadering.

Acute, subacute en chronische nekpijn

Bij aspecifieke nekpijn kan de huisarts, in overleg met de patiënt, in principe kiezen voor een afwachtend beleid. Dit geldt vooral voor acute nekpijn, omdat de pijn vaak een self-limiting of recidiverend karakter heeft.987 De voordelen van afwachten zijn dat men onnodige medicalisering voorkomt en middelen en kosten spaart. Wanneer er een wens voor behandeling bestaat, dan zijn analgetica per os geschikt voor de behandeling van acute nekpijn. Bestaat de nekpijn langer dan drie weken en gaat de voorkeur uit naar inschakeling van een paramedische discipline, dan wordt aanbevolen de patiënt te verwijzen voor manuele therapie, bij voorkeur in combinatie met oefentherapie. Wij willen hierbij opmerken dat de verwachtingen van de patiënt88 en de wens een bepaalde therapievorm voorgeschreven te krijgen de resultaten van een behandeling positief kunnen beïnvloeden.8990 Dat kan de reden zijn dat patiënten bij herhaling om een bepaalde behandeling vragen waarvan de evidence-based achtergrond beperkt is. Dit maakt het verdedigbaar in tweede instantie andere behandelingen in te zetten, zoals tractie, TENS, massage of acupunctuur, als de patiënt daaraan uitdrukkelijk de voorkeur geeft.

Sterke en zwakke punten

De aanbevelingen die gedaan zijn, vloeien voort uit een systematisch literatuuronderzoek, waarbij de publicaties door twee auteurs onafhankelijk van elkaar gescreend zijn voor inclusie en vervolgens beoordeeld zijn op de wetenschappelijke kwaliteit. Dit geldt zowel voor de reviews als voor de andere oorspronkelijk onderzoeken. De conclusies berusten op reviews, meta-analyses of RCT’s met een hoge jadad-score, waardoor het niveau van bewijskracht hoog is. De beschikbare literatuur over de behandeling van nekklachten laat echter te wensen over. Over de medicamenteuze behandeling van nekpijn is zeer weinig geschreven. Daar komt bij dat de betreffende onderzoeken meestal zijn uitgevoerd met in Nederland weinig gangbare medicamenten. Naar de paramedische behandelingen is evident meer onderzoek verricht. De kwaliteit van veel onderzoeken liet echter te wensen over en daardoor werden ze niet in de analyse meegenomen. Onderzoeken die wel voldeden aan de kwaliteitscriteria, werden meestal gekenmerkt door een ontwerp waarbij een set therapeutische modaliteiten werd vergeleken met een set andere modaliteiten. Daardoor konden we bij deze onderzoeken slechts beperkt conclusies over effecten van op zichzelf staande behandelingen trekken. Dat is vooral het geval bij de onderzoeken naar massage en oefentherapie.

Context

Zoals eerder gezegd vormt deze systematische review de basis voor het onderdeel behandelingen van de Duitse richtlijn Nekklachten voor de huisarts.18 Deze richtlijn is recent ontwikkeld en wordt momenteel in de praktijk getoetst op bruikbaarheid. De behandelingsadviezen in de Amerikaanse standaard nekklachten komen grotendeels overeen met de conclusies uit onze review, maar in de Verenigde Staten komen de paramedici veel sneller in beeld, alsmede het aanvullend onderzoek.19 Zoals aangegeven is de wetenschappelijke kwaliteit van veel onderzoeken naar paramedische behandelingen van nekklachten onvoldoende. Toch hebben wij op basis van de beperkte hoeveelheid kwalitatief goede bronnen bruikbare evidence-based conclusies kunnen trekken. De behoefte aan kwalitatief goede onderzoeken (RCT’s) die de effecten van unimodale (paramedische) behandelingen kwantificeren en onderling vergelijkbaar maken, is hiermee echter wel duidelijk geworden. Gezien de frequentie waarin nekklachten voorkomen en de belasting van de eerste lijn, zou er mogelijk door het NHG een richtlijn nekklachten ontwikkeld kunnen worden, waarbij deze review als uitgangspunt voor de behandeling kan dienen.

Conclusie

In dit artikel geven wij een overzicht van de bestaande behandelingsopties bij aspecifieke nekpijn in de eerste lijn. Voor de praktijk van elke dag betekent dit dat huisartsen zich aan de gegeven behandelingsopties kunnen houden en de patiënt daarmee, voor zover bekend, optimaal behandelen.