De behandeling van calcificerende tendinopathie van de schouder

Bij het subacromiale pijnsyndroom (SAPS) betreft het meestal patiënten van 30 tot 60 jaar oud, 2 keer zo vaak vrouwen als mannen.1 De verkalkingen zijn zichtbaar op röntgenfoto’s [figuur 1] of tijdens een echografisch onderzoek, waarbij meestal de supraspinatuspees is aangedaan.234 Het is belangrijk om te beseffen dat rotatorcuffverkalkingen ook aanwezig kunnen zijn bij patiënten zonder klachten (5-10%), maar dat de prevalentie onder patiënten met SAPS-klachten veel hoger is (40-50%).35 Het pathofysiologisch proces is nog niet geheel duidelijk, maar dit kunnen we grofweg indelen in een vaak asymptomatische kalkformerende fase, een rustfase met stabiele klachten en een resorptiefase, waarbij het lichaam de verkalking opruimt. De resorptiefase is niet alleen het pijnlijkste stadium van het ziektebeeld, maar ook de belangrijkste stap in het natuurlijke herstel van de pees.6 Hoewel de klachten dus spontaan kunnen verminderen en de verkalkingen in hun geheel kunnen resorberen, is het beloop zeer wisselend en hebben patiënten soms langdurige en intense klachten.

Figuur 1 | Voor-achterwaartse röntgenfoto van een linkerschouder waarin een verkalking te zien is in het gebied van de supraspinatuspees (links). Alle relevante anatomische structuren (rechts).

Wij gaan dieper in op de informatie die de NHG-Standaard Schouderklachten over dit veelvoorkomende ziektebeeld geeft. Verder presenteren we een multidisciplinaire beslisboom, die aansluit bij de NHG-Standaard en als leidraad kan dienen voor een betere regionale samenwerking.7

Diagnostiek

Volgens de NHG-Standaard is het gedurende de eerste 3 maanden van een eerste episode van niet-traumatische schouderklachten niet nodig aanvullend onderzoek te doen.1 Bij een afwijkend beloop of wanneer na de gebruikelijke behandelstappen (analgetica, oefentherapie, subacromiale injectie) onvoldoende verbetering optreedt, kunt u beeldvormende diagnostiek overwegen. Een echografie van de schouder en een röntgenfoto behoren tot de mogelijkheden, waarbij bij SAPS de voorkeur uitgaat naar echografie. Het voordeel van echografie is dat u ook kunt kijken naar de subacromiale bursa, de aanwezigheid van rotatorcuffscheuren, de kwaliteit van de pees, het acromioclaviculaire gewricht, en de ligging en pathologie van de lange bicepspees.59

Wanneer er verkalkingen zijn, is het van belang dat de echografist de volgende kenmerken omschrijft: de aangedane pees (locatie), grootte, vorm (gefragmenteerd ja/nee), doppleractiviteit en de aanwezigheid van een slagschaduw (goed/matig afgrensbaar of afwezig). Voor de röntgenfoto gaat het om de volgende factoren: grootte, locatie en morfologie van de verkalking (wolkerig, scherp afgrensbaar, gefragmenteerd ja/nee). Deze prognostische informatie kan u verder helpen in het behandeltraject.10 In de diagnostiek van calcificerende tendinopathie is geen plaats voor een MRI- en CT-scan.

Conservatieve behandeling

Conform de NHG-Standaard Schouderklachten bestaat de eerste stap van de behandeling uit het geven van voorlichting en adviezen, en eventueel het voorschrijven van pijnstilling.1 Daarna volgt verwijzing voor oefentherapie, eventueel ondersteund door een lokale corticosteroïdinjectie in de subacromiale ruimte. Grofweg twee derde van de patiënten is hiermee al voldoende geholpen.10

Aanvullende behandelopties

Patiënten die ondanks conservatieve behandeling klachten bleven houden, kregen voorheen altijd een chirurgische behandeling. Via een (kijk)operatie van de schouder worden dan de geïrriteerde slijmbeurs en de verkalking in de pees verwijderd. Aan zo’n ingreep kleven echter ook belangrijke nadelen en daarom zijn er minder invasieve behandelingen ontwikkeld [figuur 2]. Voorbeelden hiervan zijn shockwave-therapie en barbotage (ook wel ultrasound-guided needling genoemd).1112

Figuur 2 | Een schematische weergave van een behandeling met hoogenergetische shockwavetherapie (links) en barbotage (rechts).

Bij shockwavetherapie worden het peesweefsel en het kalkdepot behandeld met drukgolven (radiaire shockwavetherapie, RSWT) of met geluidsgolven (extracorporale ‘focussed’ shockwavetherapie, ESWT), waarbij de laatste verder kan worden verdeeld in hoogenergetische en laagenergetische ESWT. ESWT kan zorgen voor fragmentatie van de verkalking, een verbetering van de doorbloeding en vermindering van de ontstekingsfactoren in het peesweefsel, wat de pijn vermindert.

Bij barbotage wordt de verkalking echogeleid herhaaldelijk aangeprikt en daardoor gefragmenteerd. Zo nodig wordt de pees daarna gespoeld met fysiologisch zout om de kalkmineralen zo veel mogelijk te verwijderen. Deze procedure wordt doorgaans gecombineerd met een corticosteroïdinjectie in de bursa, om de eventuele pijn in de eerste paar weken na de ingreep onder controle te houden.

Effectiviteit ESWT versus echogeleide barbotage

Het proefschrift Evaluating treatment options for calcific tendinitis probeert een antwoord te geven op de vraag welke minimaal invasieve behandeling het beste resultaat geeft als een conservatief beleid faalt.7 Een meta-analyse en een systematisch literatuuroverzicht wijzen erop dat hoogenergetische ESWT en barbotage de meest effectieve behandelingen zijn.1314 Hoogenergetische ESWT blijkt effectiever dan laagenergetische ESWT, RSWT, sham-behandeling (placebo-ESWT) en een conservatief beleid.1 Een gerandomiseerd klinisch onderzoek onder 82 patiënten vergelijkt hoogenergetische ESWT met barbotage.15 De belangrijkste uitkomst is dat beide behandelingen zorgden voor een statistisch significante en klinisch relevante verbetering in schouderfunctie en vermindering van de pijn. Na 1 jaar follow-up waren er klinisch geen significante verschillen tussen de beide groepen. Wel bleek dat de kans op volledige resorptie van de verkalking na barbotage substantieel groter was dan na ESWT. Het werkvermogen nam in beide groepen fors toe en het verzuim door schouderklachten daalde.16

De combinatie van een conservatief beleid met hoogenergetische ESWT en/of echogeleide barbotage zorgde ervoor dat slechts bij 5% van de patiënten een operatieve behandeling overwogen hoefde te worden. Beide behandelingen bleken veilig en er werden geen ernstige complicaties geregistreerd. Bij sommige patiënten uit de barbotagegroep veroorzaakte het resorptieproces in de eerste periode na de behandeling meer pijnklachten. Deze kwamen minder voor onder patiënten uit de ESWT-groep.

Multidisciplinaire beslisboom en regionale samenwerking

De behandeling van patiënten met calcificerende tendinopathie kan ingewikkeld lijken, maar met een aantal simpele criteria is een evidencebased beslissing eenvoudig te maken.71017 Om behandelaars hierin te ondersteunen zijn de belangrijkste bevindingen van het proefschrift en de NHG-Standaard Schouderklachten verwerkt tot een beslisboom [figuur 3]. Gebruik van prognostische factoren maakt het eenvoudiger om bijvoorbeeld te kiezen voor een conservatief beleid (bij tekenen van een resorptiefase of een heel klein kalkdepot van < 0,5 cm), te kiezen voor hoogenergetische ESWT (bij een verkalking < 1,5 cm, < 1 jaar klachten) of voor barbotage (bij een verkalking > 1,5 cm of een patiënt die reeds met ESWT is behandeld). Het is prognostisch gunstig als de klachten unilateraal gelokaliseerd zijn en < 6 maanden aanwezig zijn. Bij zwaar lichamelijk werk en bij een subacromiale lokalisatie is het prognostisch ongunstiger te kiezen voor een conservatief beleid.

Figuur 3 | Beslisboom voor de behandeling van calcifcerende tendinopathie van de schouder.

Deze multidisciplinaire beslisboom kan helpen bij het organiseren van de zorg voor patiënten met calcificerende tendinopathie. Deze zorg is de afgelopen jaren steeds meer verlegd van een chirurgische behandeling naar minimaal/non-invasieve technieken, die grotendeels in de eerste lijn uitvoerbaar zijn. Hiervoor is een transitie van mono- naar multidisciplinaire zorg nodig, waarbij de verschillende zorgprofessionals goed samenwerken.

Huisartsen kunnen patiënten met deze beslisboom beter voorlichten en de zorg coördineren tussen (schouder)fysiotherapeuten die ESWT uitvoeren en de tweede lijn, waar de barbotagebehandelingen worden uitgevoerd. Daarbij is het van belang dat de echografisten alle relevante parameters van de verkalking in het verslag verwerken. Hierop gaat ook de onlangs gepubliceerde Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) voor beeldvormende diagnostiek in.18

Conclusie

Calcificerende tendinopathie van de rotator cuff is een veelvoorkomende oorzaak van SAPS. Bij deze patiënten staat u voor de uitdaging om met een combinatie van klinische en diagnostische parameters te bepalen in welke fase van het ziektebeeld ze zich bevinden en hier de behandeling op te laten aansluiten. De meeste patiënten kunt u succesvol in de huisartsenpraktijk behandelen. Mocht een conservatieve behandeling toch niet succesvol zijn, dan kunt u verwijzen voor hoogenergetische ESWT bij een schouderfysiotherapeut of een barbotagebehandeling in de tweede lijn. Met een simpele beslisboom en de juiste regionale samenwerking kunt u de zorg voor deze patiënten verder optimaliseren.