De beste behandeling bij nekpijn

Relevantie

Klinische predictieregels (KPR) zijn relatief nieuw in de evidence-based praktijk. Deze regels worden opgesteld op grond van voorspellende variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek bij individuele patiënten. Ze kunnen hulp bieden bij het nemen van klinische beslissingen. Er bestaan diagnostische regels, prognostische regels en prescriptieve of verwijzende regels. Klinische predictieregels zouden de patiënttevredenheid kunnen verhogen, een bijdrage kunnen leveren aan efficiëntere diagnostiek en behandeling, en daarmee de kosten kunnen reduceren.2 Er was tot nu toe beperkt bewijs voor de effectiviteit van fysiotherapie en manuele therapie bij aspecifieke nekklachten.34 Factoren als duur van de klacht en leeftijd van de patiënt beïnvloeden de prognose van nekklachten. De invloed van deze factoren op het effect van de vaak toegepaste behandelingen was echter onbekend. Het was ook onduidelijk welke patiënten het meest gebaat zijn bij welke behandeling. Zonder dit inzicht worden de beschikbare behandelingen wellicht inefficiënt ingezet. Het belang van het onderzoek van Schellingerhout et al. is dat zij de invloed van patiëntenkenmerken op de effectiviteit van afwachtend beleid, fysiotherapie of manuele therapie onderzochten. Dat leidde tot concrete aanbevelingen: jonge patiënten met veel pijnklachten zijn vooral gebaat bij een afwachtend beleid; patiënten met een lage of gemiddelde pijnintensiteit zijn meer gebaat bij fysiotherapie en voor elk onderzocht patiëntenprofiel lijkt manuele therapie een goede behandeling te zijn.

Kanttekeningen

Klinische predictieregels moeten worden onderzocht op interne en externe validiteit. Bij de ontwikkeling van een regel is het belangrijk om bij aanvang een zo volledig mogelijk overzicht te krijgen van mogelijk voorspellende variabelen waarvan de predictieve waarden vervolgens worden geanalyseerd in een logistisch regressiemodel. Voor een prescriptieve of verwijzende regel geldt dat de validiteit van de regel daarna moet worden onderzocht in een gerandomiseerd effectonderzoek alvorens de regel in de klinische praktijk te implementeren.56 Schellingerhout et al. hebben in hun analyses veertien factoren meegenomen die volgens de literatuur van invloed kunnen zijn op de prognose van nekklachten (dus zonder dat de patiënt hiervoor wordt behandeld). Deze factoren zijn in de afzonderlijke onderzoeken vastgelegd om te kunnen beoordelen of de behandelingsgroepen bij aanvang van het onderzoek prognostisch gezien vergelijkbaar waren. Het is echter mogelijk dat er factoren niet in beschouwing zijn genomen die weliswaar niet veel prognostische waarde hebben, maar wel het effect van interventies duidelijk modificeren. Een sterke effectmodifier hoeft immers geen prognostische voorspeller te zijn. De auteurs gaan ervan uit dat de effecten van de drie interventies, zoals die zijn gevonden in de genoemde drie trials, ook de echte effecten zijn. Voor een accuratere schatting van die effecten zouden ook de resultaten van eventuele andere onderzoeken systematisch moeten worden onderzocht.

Graded activity

Het is bovendien niet geheel duidelijk waarom de gedragsmatige tijdcontingente oefentherapie (ofwel graded activity) niet in het onderzoek werd meegenomen. In twee van de drie geïncludeerde onderzoeken bleek de effectiviteit van deze behandeling vergelijkbaar met fysiotherapie, manuele therapie en afwachtend beleid. De auteurs stellen dat graded activity een weinig toegepaste behandeling is en voor de toepassing een uitgebreide training noodzakelijk is. Echter, fysiotherapeuten passen de principes van deze behandelingsvorm momenteel op grote schaal toe; de effectiviteit van graded activity is niet alleen onderzocht bij aspecifieke nekklachten, maar ook bij andere klachten van het bewegingsapparaat. Omdat pijnintensiteit de belangrijkste prognostische factor binnen het beslismodel blijkt te zijn, zou het interessant zijn geweest deze behandeling in het onderzoek te betrekken. Graded activity is namelijk een behandeling die niet primair is gericht op het verminderen van de pijnklachten, maar op het leren omgaan met de pijn en het verhogen van het activiteitenniveau ongeacht de pijn bij (aspecifieke) klachten van het bewegingsapparaat.

Twee opmerkingen

Een belangrijke opmerking betreft verder de inhoud van het afwachtend beleid door de huisarts. Door het ontbreken van een NHG-Standaard op dit gebied is het beleid van de huisarts bij aspecifieke nekklachten niet duidelijk gedefinieerd. De onderzoekers omschrijven afwachtend beleid als het beleid dat door de huisarts is gevoerd in een van de onderzoeksgroepen van de onderzochte onderzoeken: informatie over prognose en zelfzorgadviezen, een informatiefolder met ergonomische adviezen, oefeningen om kracht en functie te verbeteren en indien gewenst analgetica. Het is belangrijk dat de huisarts dit beleid voor ogen heeft bij het eventueel toepassen van de beslisregel. Een laatste opmerking betreft de externe validiteit. Om die te beoordelen dient de waarde van een dergelijke predictieregel opnieuw te worden getoetst in een andere populatie. Pas daarna kan goed worden beoordeeld of de regel ook daadwerkelijk bruikbaar is voor de alledaagse zorg voor patiënten.