De Breedenburg, nascholing volgens het Warffummodel

Inleiding

Wil de huisarts aan de verplichtingen voor herregistratie voldoen, dan dient deze 40 uur nascholing per jaar te volgen. Afgezien van de eis dat deze nascholing geaccrediteerd is, is niet gespecificeerd waaraan deze scholing moet voldoen.1 Ook vindt er geen beoordeling plaats van het resultaat van de nascholing.2345678 In feite heeft de huisarts geen andere externe norm voor het samenstellen van zijn verplichte nascholingspakket dan deze accreditatie-eis. Deze heeft geleid tot een markt voor nascholing, waar elke aanbieder – mits zijn waren het keurmerk van de accreditatie dragen – zich kan profileren. Rekening houdend met de wensen van de consument biedt men programma’s aan voor groepen, maar ook voor de individuele huisarts die deze ‘thuis’ kan volgen. Deze ontwikkeling roept velerlei vragen op: ethische (hoeveel sponsoring is toelaatbaar?); onderwijskundige (welke vorm is het meest effectief?) en inhoudelijke (hoe worden prioriteiten bepaald?). Vragen die in feite neerkomen op: ‘Doen we het wel goed zo?’ In 1967 hebben drie huisartsen uit de stad Groningen een voor die tijd volstrekt nieuw model van nascholing ontwikkeld, dat bekend werd als de Breedenburg- of Warffumcursus, genoemd naar de borg ‘Breedenburg’ te Warffum waar de eerste cursus gehouden werd. Inmiddels is dit concept aan zijn twintigste editie toe. Wij hebben de ontstaansgeschiedenis van dit model onderzocht om na te gaan of dit richting kan geven aan het nascholingsbeleid voor de komende jaren.

Methode

Op basis van de vraagstelling kozen wij voor een explorerend, historisch onderzoek. De cursus wordt in 2007 voor de twintigste keer gehouden. De kern werd gevormd door interviews met de drie organisatoren van het eerste uur. Wij legden hen de vraag voor, waarom en hoe zij destijds tot het Breedenburgconcept gekomen waren. Daarnaast hielden we een extra interview met een organisator van het eerste uur uit ‘de ommelanden’ en doorzochten we het overgeleverde schriftelijke materiaal uit persoonlijke archieven. Ten slotte bleken er over deze cursussen in de afgelopen decennia, met name in de eerste jaren, enkele artikelen gepubliceerd te zijn.9101112

Analyse

Eén onderzoeker (BT) nam alle interviews af. De verslagen zijn ter correctie en accordering teruggezonden naar de geïnterviewden. Vervolgens bereikten de drie onderzoekers (BT, JS, PMB) in een iteratief analyseproces consensus over de labeling en categorisering van de in het materiaal aangetroffen thema’s. De daaruit verkregen gegevens vergeleken we ten slotte met de overige bronnen.

Resultaten

Uitgangssituatie en aanleiding

Tijdens de tweede helft van de jaren zestig in de vorige eeuw deed zich het ‘grote conflict’ met de ziekenfondsen voor over de honorering van de huisarts. De eerste landelijke acties werden gevoerd en leidden tot succes voor de huisartsen. De tarieven werden fors verhoogd. Dit bracht bij de initiatiefnemers van de Breedenburgcursus een gevoel van ‘noblesse oblige’ teweeg.

Men achtte zich bij een dergelijke honorering gehouden om kwaliteit te leveren. Daarmee was een belangrijke prikkel ontstaan tot het verzorgen van nascholing die daadwerkelijk tot kwaliteitsverbetering van het dagelijks geneeskundig handelen zou leiden. De beide eerste initiatiefnemers troffen elkaar bij een oefening van de ‘Bescherming Bevolking’; zij deelden gevoelens van onvrede. Veel huisartsen werkten destijds solistisch in die zin dat zij nauwelijks feedback kregen op hun dagelijks professionele handelen. Voorts ontbrak een prikkel tot het volgen van nascholing en er bestond onvrede over de bestaande nascholing. In Groningen bestond deze uit voordrachten van klinisch specialisten tijdens de maandelijkse vergadering van de KNMG, of tijdens een bijeenkomst in een van de plaatselijke ziekenhuizen. Het opkomstpercentage bij deze bijeenkomsten was laag: 10 tot 20% van de huisartsen.

Omdat huisartsen veelal solistisch werkten, was de drempel om elkaar bij problemen te raadplegen hoog. Deze situatie deed de behoefte ontstaan aan verbetering en intensivering van de onderlinge contacten. Daarom kozen de initiatiefnemers voor een meerdaags verblijf buiten de stad, waarbij de deelnemers ter plaatse overnachtten, zodat er ook buiten de onderwijssessies gelegenheid bestond om elkaar beter te leren kennen en vertrouwen op te bouwen.

Het onderwijskundig concept

Het onderwijskundig concept bestaat uit proces en inhoud. Wat het proces betreft, besloten de voormannen om een cursus van een week te organiseren met maximaal 25 deelnemers. De argumenten daarvoor waren dat de lange duur en de relatief beperkte groepsgrootte bijdraagt tot de ontwikkeling van een hechte, veilige groep, waardoor discussies worden bevorderd, de groep meer op elkaar ingespeeld raakt, wederzijds respect toeneemt en er collegialiteit ontstaat. Inhoudelijk bestaat de cursus uit twee delen.

Het medische deel had de dagelijkse praktijk van de huisarts als uitgangspunt, dus niet vanuit het perspectief van de specialist. Zo werd een ‘papieren’ huisartsspreekuur gemaakt met veel voorkomende problemen, waarmee elke cursus werd gestart als raamwerk voor de rest van de week. De organisatoren zochten bij diverse thema’s een huisartsvriendelijke specialist, aan wie zij opdroegen de problemen vanuit een huisartsgeneeskundige invalshoek te benaderen en rekening te houden met de specifiek huisartsgeneeskundige epidemiologie en weinig beschikbare diagnostische hulpmiddelen. De cursusleiding bezocht alle aspirant-sprekers en bereidde hen uitvoerig voor op de inhoud en de vorm van hun voordracht.

Het sociale deel bestond uit de wandelgangen van de cursus, het samen slapen, ontbijten, eten – het slotdiner op de vrijdagavond werd befaamd –, maar ook het samen met de medische inhoud bezig zijn en de bereidheid die zo ontstond om je kwetsbaar op te stellen waardoor de schroom wegviel om eventueel domme vragen te stellen.

Uitvoering

De cursus werd om het jaar georganiseerd. Er werden 2, (later 3) identieke weken gehouden, waarbij naar een maximumaantal van 20-25 deelnemers per cursus werd gestreefd. De cursusdagen duurden van 8.30 tot 18.00 uur met een uur middagpauze. De deelnemers betaalden de cursus zelf op basis van ‘volpension’.

Toetsing en effect

Er is sprake van een driedeling: het toetsen in de cursus, het toetsen van het effect ná de cursus en een cursusevaluatie. Door het gebruikte model vond tijdens de cursus voortdurend intercollegiale toetsing plaats.

Toetsing van het effect van de cursus vond plaats in de vorm van een ingangstoets, een eindtoets en een toets na een half jaar. In een later stadium is de kwaliteit van de toetsvragen onder leiding van een onderwijsdeskundige, de heer Wijnen verbeterd. Tot slot was er sprake van een evaluatie van de cursus op satisfactieniveau. Een fraai voorbeeld van het effect van de cursus op de deelnemers is het volgende. Een veel gebruikte onderwijsvorm was het maandagochtendspreekuur. De cursus-apotheker gaf ook feedback op het voorschrijfbeleid (in het citaat acetosal, wat meer kans op maagbloedingen heeft dan paracetamol) wat soms tot bijzondere situaties leidde.

De cursus leidde ook tot een cohesie in deze beroepsgroep die bijdroeg aan een groter gevoel van eigenwaarde, van groot belang in een tijd dat de professionalisering van de huisartsgeneeskunde nog maar net was begonnen. De deelnemende huisartsen wisten elkaar na de cursus makkelijker te vinden bij problemen.

Publiciteit

De plaatselijke pers besteedde veel aandacht aan het plan.

Tijdens de eerste cursus werd er zelfs landelijk veel aandacht aan gegeven, tot aan het tv-journaal toe.

Beschouwing

Al ligt de eerste Breedenburgcursus ruim 37 jaar achter ons, toch beschouwen wij de uitkomsten van de interviews die gebaseerd zijn op herinneringen een goede weergave van de werkelijkheid. Niet alleen stemde het verhaal van de geïnterviewden overeen, maar ook bleek de informatie die zij verstrekten overeen te stemmen met andere informatiebronnen zoals de artikelen, notulen van vergaderingen van plaatselijke huisartsverenigingen, verslagen van de cursuscommissie en cursusprogramma’s. Het conflict met de ziekenfondsen dat tot tevredenheid werd opgelost, blijkt voor het ontstaan van de eerste Breedenburgnascholing belangrijk te zijn geweest. De huisartsen zijn zich tijdens het conflict meer als groep gaan opstellen. De verbeterde honorering vormde een impuls voor het leveren van kwaliteitszorg. Bij de constructie van het Warffummodel blijken twee factoren een bepalende rol te hebben gespeeld. Er bestond onder de huisartsen grote onvrede over de kwaliteit van de toenmalige nascholing: het gebodene sloot niet aan op de praktijk van de huisarts en had een sterk ‘ex cathedra’-karakter. In het concept van de grondleggers bepaalden de praktijk van alledag en de behoeften van de huisartsen de inhoud van de cursus. Deze ‘emancipatie’ blijkt ook uit het belang dat de organisatoren hechtten aan ruimte voor discussie over het gebodene. Bovengenoemde elementen maakten het mogelijk, dat onderdelen uit het cursusprogramma leidden tot een daadwerkelijke verandering van het huisartsgeneeskundig handelen. Wat de initiatiefnemers zich bij de constructie van het Warffummodel vooraf waarschijnlijk niet gerealiseerd zullen hebben, is dat deze voorwaarden een veilig klimaat schiepen waarin de eerste voorzichtige schreden op het pad van onderlinge toetsing gezet konden worden. Daarnaast was het Warffummodel erop gericht de persoonlijke contacten tussen huisartsen te verbeteren. De huisarts voerde zijn praktijk in een betrekkelijk isolement, hetgeen de aanpak van praktijkoverstijgende problemen bemoeilijkte. De keuze voor een cursus van vijf aaneengesloten dagen (en nachten) op een afgelegen locatie zou belangrijk bijdragen aan de verbetering van de onderlinge werkcontacten.

Conclusie

Plaatsen wij nu onze bevindingen naast de huidige nascholingssituatie, dan vallen enkele zaken op. Het huidige aanbod aan nascholing is zo groot, dat de huisartsen hun punten ook buiten het regionale circuit halen, waardoor de regionale groepscohesie minder gesteund wordt. Overigens beschrijft Kooy dat de meeste scholing nog steeds regionaal plaatsvindt.1 Daarnaast springen de overeenkomsten tussen toen en nu ook direct in het oog. Nog steeds maken cursussen volgens het Warffummodel deel uit van het regionale nascholingsaanbod. Daarbij is het basisconcept ongewijzigd. De (hernieuwde) intercollegiale kennismaking blijft een wezenlijk onderdeel van de nascholing. Nascholing volgens het Warffummodel heeft echter ook een betekenis die uitgaat boven de deskundigheidsbevordering van de individuele huisarts. Dit concept biedt de deelnemende huisartsen de mogelijkheid om zich met elkaar in een vertrouwde groep te bezinnen op de inhoud en de werkwijze van de eigen professie. Een dergelijke groepsreflectie kan de basis vormen voor de ontwikkeling van nieuw beleid, dat een stevig draagvlak heeft binnen de regionale beroepsgroep. Wij willen er dan ook voor pleiten om een deel van het aantal punten dat een huisarts per vijf jaar moet halen te reserveren voor nascholing door huisartsen met behoud van het regionale karakter volgens het aloude meerdaagse concept. Dit zal niet alleen de individuele huisarts ten goede komen, maar ook de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde als professie.