De dreiging van pokken: Wat moet de huisarts daarmee?

Het stellen van de (vermoedelijke) diagnose

Na inhalatie van het pokkenvirus en een incubatietijd van gemiddeld twaalf dagen wordt de patiënt ziek met hoge koorts, malaise en spierpijnen Enkele dagen later komen maculae op: eerst in de mond en daarna in het gezicht, op de armen, romp en benen. De maculae gaan over in papels, blaasjes, pustels en uiteindelijk korsten die geleidelijk indrogen en afvallen. De laesies zitten vooral in het gezicht en op de extremiteiten en in mindere mate op de romp en bevinden zich alle in hetzelfde stadium. De diagnose kan binnen enkele uren worden bevestigd in het laboratorium. Noot 1Noot 2De ziekte heeft een hoge mortaliteit (30%). Pokken valt onder groep A van de Infectieziektewet en moet bij vermoeden direct worden gemeld aan de GGD

Het voorkomen van verspreiding

Om verspreiding van het virus tegen te gaan is overleg met de GGD vereist. Personen die in nauw contact met de patiënt zijn geweest (dus ook de huisarts) mogen de woning van een nieuw gediagnosticeerde patiënt niet verlaten tot de komst van de GGD. Voorzichtigheid is geboden bij het verplaatsen van mogelijk besmet materiaal, waaronder het wisselen van kleding. De GGD kan speciale ‘Spoed Pokken Onderzoek Teams’ (SPOT's) raadplegen

De gang van zaken rond vaccinatie

Vaccinatie met verzwakt pokkenvirus is nog effectief tot vier dagen na blootstelling. De immuniteit na een primovaccinatie duurt ongeveer vijf jaar en is na twintig jaar vrijwel verdwenen. De vaccinatie in Nederland is in de jaren '70 gestopt, dus is de bevolking niet meer beschermd Omdat het vaccin veel bijwerkingen kent, wordt bij geïsoleerde gevallen gekozen voor ringvaccinatie van gezinsleden en personen die in contact zijn geweest met de patiënt. Als er een explosie van de ziekte komt door bioterrorisme, organiseert de GGD in vier dagen een massavaccinatie De GGD selecteert via een vragenlijst of videofilm de (relatieve) contra-indicaties: zwangerschap, (genezen) eczeem (van een gezinslid) of verlaagde weerstand Patiënten controleren zelf of de vaccinatie aanslaat. Zo niet, dan nemen zij contact op met de GGD. De vaccinatieplaats wordt afgedekt met een rondom afsluitende pleister, die pas na tien dagen mag worden verwijderd. Voor de inspectie van het litteken krijgt de patiënt schriftelijke instructies mee

Bijwerkingen van pokkenvaccinatie

Drie dagen na vaccinatie ontstaat plaatselijk een papel (de ‘take’, een aanwijzing dat de vaccinatie aanslaat), gevolgd door een blaasje, pustel en uiteindelijk een korst die afvalt na ruim twee weken. In deze periode kan het vacciniavirus worden doorgeven en de gevaccineerde huisarts moet dan dus contact met immuungecompromitteerden en personen met eczeem vermijden. Tot ongeveer een week na vaccinatie kan men zich ziek voelen met een griepachtig beeld. Van de gevaccineerden krijgt 5 procent meerdere satellietlaesies met lymfangitis en lymfadenopathie. Zeldzamer complicaties van vaccinatie zijn:

• verspreiding (door krabben) van het vacciniavirus naar andere plaatsen;
• bacteriële superinfectie met stafylokokken of streptokokken;
• gegeneraliseerde vaccinia, waarbij de laesies zich uitbreiden over de gehele arm
• Naast deze lichte complicaties zijn er enkele ernstige complicaties, te weten: _ eczema vaccinatum: uitgebreide laesies bij bestaand of genezen eczeem;
• uitblijven van genezing van de vaccinatieplaats en verspreiding van het vacciniavirus bij personen met een verminderde weerstand;
• postvaccinatie-encefalitis (zeldzaam maar zeer gevaarlijk). Noot 3

Machteloosheid bij ernstige complicaties van vaccinatie

Behalve voor de bacteriële superinfectie zijn er bij ernstige complicaties vrijwel geen behandelingsmogelijkheden. Er is een beperkte hoeveelheid Vaccinia Immuunglobuline. Daarnaast is de hoop gevestigd op het virostaticum cidofuvir, dat zijn werkzaamheid echter nog niet heeft bewezen De morbiditeit wordt geschat tussen 10 en 30 procent; de mortaliteit op enkele tot tientallen doden per miljoen gevaccineerden.2 In het verleden werden meer patiënten opgenomen voor complicaties van vaccinaties, dan voor de pokken zelf Dit artikel is een coproductie van LHV (dr. P. van den Hombergh) en NHG (LB).