De effectiviteit van een interventie door het maatschappelijk werk bij huisartspatiënten die overspannen zijn

Inleiding

Psychische aandoeningen hebben grote invloed op het welzijn en de kwaliteit van leven. Ze komen veelvuldig voor onder de bevolking, en de huisarts krijgt er dan ook vaak mee te maken.12 Psychische problemen die het functioneren belemmeren, zorgen voor ongeveer een derde van het ziekteverzuim in Nederland,34 en in andere Europese landen is de situtatie vergelijkbaar.5 In meerderheid gaat het bij dit ziekteverzuim om relatief lichte problematiek, zoals overspanning.6 Tot op heden is nog onduidelijk wat de beste remedie is om bij overspanning langdurig ziekteverzuim te voorkomen, het functioneren te herstellen en de symptomen te verlichten. Wij onderzochten de effectiviteit van een specifiek op overspanning gerichte interventie die bestond uit vijf geprotocolleerde gesprekken met een maatschappelijk werker. De kernvraag was of deze behandeling de klachten van surmenagepatiënten sneller kon verhelpen dan de gebruikelijke huisartsbehandeling, zodat de duur van het ziekteverzuim beperkter zou blijven.

Methoden

Procedure

Zeventig huisartsen in Almere benaderden tussen augustus 2001 en juli 2003 patiënten voor in het onderzoek. De inclusiecriteria waren: (1) overspanning volgens huisarts en patiënt; (2) betaald werk; (3) in de ziektewet door emotionele problemen, maar niet langer dan 3 maanden (gezien de focus op de preventie van langdurig ziekteverzuim), of van plan zich direct na het consult ziek te melden; (4) tussen 18 en 60 jaar oud; (5) Nederlands sprekend. Omdat het onderzoek zich specifiek richtte op surmenagepatiënten onderzochten de onderzoekers met behulp van de CIDI7 of deze patiënten niet een ernstigere stemmingsstoornis of angststoornis hadden zoals gedefinieerd in de DSM-IV8 en ICD-10.9 Patiënten met een matig ernstige of ernstige depressieve stoornis werden van het onderzoek uitgesloten, evenals patiënten met een agorafobie, paniekstoornis of sociale fobie en patiënten die al onder psychotherapeutische behandeling waren. Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis of een milde depressie konden wel deelnemen aan het onderzoek. Omdat we de interventie wilden testen in een heterogene groep huisartspatiënten, screenden wij hen niet op andere stoornissen dan angst en depressie. Nadat de proefpersonen geïnformeerd waren en schriftelijk verklaard hadden deel te willen nemen, lieten wij hen at random verdelen over een interventie- en een controlegroep door een secretaresse die niets van hen wist en geen contact met hen had. Bij de voormeting en drie, zes en achttien maanden daarna vulden de deelnemers een vragenlijst in. Daarnaast werden zij telefonisch geïnterviewd. De telefonische enquêteurs wisten niet wie welke behandeling kreeg, maar hebben dit mogelijk wel via de patiënt zelf vernomen. Het onderzoek is goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het Trimbos-instituut.

Experimentele en controlebehandeling

Mensen die zich ziek melden vanwege emotionele problemen hebben vaak een ‘ontwijkende copingstijl’: ze gaan problemen uit de weg. In veel gevallen is die copingstijl juist de reden dat het ziekteverzuim lang duurt en soms zelfs leidt tot het verlies van werk of blijvende arbeidsongeschiktheid. Daarom was een belangrijk doel van de interventie het aanleren van een probleemoplossende copingstijl en het activeren van de patiënt. De interventie bestond uit vijf individuele gesprekken met speciaal in het behandelprotocol getrainde maatschappelijk werkers. De gesprekken duurden vijftig minuten en waren verspreid over tien weken. Het protocol hield in dat de behandeling zo snel mogelijk begon en drie fasen doorliep. In de eerste fase leert de patiënt de problemen te erkennen en zich bewust te worden dat hij ze zelf actief moet aanpakken. In de tweede fase maakt hij een lijst van alle problemen en helpt de maatschappelijk werker hem probleemoplossende strategieën te ontwikkelen. In de derde fase voert de patiënt deze strategieën ook daadwerkelijk uit. De maatschappelijk werker motiveert de patiënten om werkgerelateerde problemen actief op te lossen, contact op te nemen met de bedrijfsarts, werkhervatting te bespreken en het werk zo snel mogelijk te hervatten. Ook vraagt hij ze een dagindeling te maken en daarin tijd in te ruimen voor rust, ontspanning en lichamelijke beweging, tijd om aan de problemen te werken, bijvoorbeeld door schrijfopdrachten te doen, en tijd voor andere activiteiten, zoals huishoudelijke taken en de zorg voor de kinderen. De experimentele behandeling werd uitgevoerd door elf maatschappelijk werkers uit Almere, die van de onderzoekers een training kregen van twee dagen en later twee opfrisbijeenkomsten. Maatschappelijk werkers leken geschikte professionals om deze behandeling uit te voeren, omdat zij vaak in de eerste lijn werkzaam zijn en hun werk al voor een groot deel bestaat uit counseling.10 Na elke sessie met een patiënt vulden de maatschappelijk werkers een vragenlijst in om na te gaan of alle aspecten van de behandeling aan bod waren gekomen (bijvoorbeeld: ‘Is er gesproken over werkhervatting, en zo niet, waarom niet?’). Evaluatie van deze vragenlijsten wees uit dat zij zich goed aan het protocol hadden gehouden.11 De onderzoekers hadden ook regelmatig contact met de maatschappelijk werkers om na te gaan of het protocol goed gevolgd werd en of er problemen of vragen waren. In de controlegroep werden surmenagepatiënten behandeld door huisartsen, die niet wisten waaruit de experimentele behandeling bestond. Hun was gevraagd de patiënt te behandelen op de voor hen gebruikelijke wijze. Meestal bestond deze behandeling uit één of meer gesprekken en eventueel medicatie of verwijzing.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was ziekteverzuimduur, gedefinieerd als de periode tussen de eerste dag van het ziekteverzuim en de eerste dag van de werkhervatting, volledig of gedeeltelijk. De secundaire uitkomstmaten waren angst en depressie, gemeten met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)12 en met de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL),13 die daarnaast ook distress en somatisatie meet. Het functioneren maten wij met de Short Form Health Survey (SF-36),14 waarvan wij zowel de acht subschalen als de psychische en fysieke componentscores in onze analyses meenamen. Tot slot maten we de patiënttevredenheid éénmalig, drie maanden na de inclusie, met een korte vragenlijst (Cronbach’s alfa = 0,80)11 waarin de patiënten op acht aspecten van de behandeling konden aangeven hoe tevreden ze waren.

Statistische analyse

Wij hebben de data geanalyseerd volgens het intention-to-treatprincipe. Voor de overlevingsanalyse van de verzuimduur gebruikten we coxregressie, en kaplan-meiercurves om de werkhervatting over de tijd te illustreren. Met de multilevel repeated measures-methode hebben we een longitudinale analyse uitgevoerd van de werkhervatting, de klachten (HADS, 4DKL) en het functioneren (SF-36), met ziekteverzuimduur en scores op de HADS, 4DKL en SF-36 als afhankelijke variabelen. In de analyses onderscheidden we drie niveaus: huisartsen, patiënten en metingen. Leeftijd, opleidingsniveau, geslacht en patiëntvoorkeur voor een behandeling namen we als covariaten mee. Demografische variabelen en patiënttevredenheid zijn geanalyseerd met chikwadraattoetsen en t-toetsen. De analyses zijn uitgevoerd met SPSS 11.5 en MLwiN-software. Een powerberekening voorafgaand aan het onderzoek gaf aan dat per groep tachtig patiënten nodig waren om een verschil van 20% in ziekteverzuim te vinden tussen de groepen met een power van 0,80 en een alfa van 0,05.

Resultaten

In totaal gaven 370 patiënten te kennen dat de onderzoekers hen mochten benaderen. Zoals in de figuur te zien is, deden uiteindelijk 194 mensen aan het onderzoek mee, 98 in de interventiegroep en 96 in de controlegroep. In tabel 1 staan de patiëntkenmerken. Aan het begin van het onderzoek verschilden de groepen niet significant van elkaar in leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, burgerlijke staat of nationaliteit. Het verschil in deelnemersuitval was niet significant.

De patiënten in de interventiegroep kregen gemiddeld 4,5 sessie (SD 1,0). In de eerste 3 maanden hadden zij gemiddeld 2,4 (SD 2,6) contacten met hun huisarts. De controlegroep had in die periode gemiddeld 2,3 (SD 2,3) contacten met de huisarts. In de controlegroep kregen 34 (35%) patiënten een verwijzing naar een (niet in de interventie getrainde) maatschappelijk werker, psycholoog of psychiater, in de interventiegroep waren dat er 7 (7%). Tijdens de 18 maanden durende onderzoeksperiode kreeg 18,4% van de patiënten in de interventiegroep en 21,9% in de controlegroep psychofarmaca voorgeschreven. Andersoortige medicatie werd voorgeschreven aan 60,2% van de mensen in de interventiegroep en 50% in de controlegroep. De gemiddelde duur tussen de eerste ziekteverzuimdag en de eerste dag werkhervatting (gedeeltelijk of geheel) was 106 dagen (SD 87, mediaan 86) in de interventiegroep en 121 dagen (SD 94, mediaan 100) in de controlegroep. Het verschil van gemiddeld 15 dagen was niet significant (95%-BI –12,4 - 42,1). De gemiddelde duur tot volledige werkhervatting was 153 dagen (SD 122, mediaan 120) in de interventiegroep, en 157 dagen (SD 121, mediaan 119) in de controlegroep. Ook dit verschil was niet significant (95%-BI –34,5 - 42,3). Het werkhervattingspatroon was niet verschillend voor de beide groepen (zie figuur 2). Coxregressieanalyse leverde een hazardratio op van 1,09 (95%-BI 0,81-1,47) voor gedeeltelijke werkhervatting, en een hazardratio van 1,04 (95%-BI 0,76-1,42) voor volledige werkhervatting.

Tabel 2 presenteert de primaire en secundaire uitkomstmaten. Multiniveauanalyse gaf aan dat er geen significante verschillen waren tussen de groepen in vooruitgang tussen de eerste meting, en drie, zes en achttien maanden later op de HADS, 4DKL of SF-36. Beide groepen verbeterden op alle subschalen van deze tests, waarbij de scores gemiddeld binnen drie tot zes maanden op het normniveau waren van de huisartspopulatie1315 of de algemene bevolking.16. Bij de eerste meting was de gemiddelde score op de HADS in de interventiegroep 19,3 (SD 6,6) en in de controlegroep 19,9 (SD 7,0), wat vergelijkbaar is met de gemiddelde score van een psychiatrische populatie (20,4, SD 8,9).15 Drie maanden na de eerste meting waren de scores van de interventie- en de controlegroep gedaald naar respectievelijk 9,9 (SD 7,5) en 10,8 (SD 8,0), wat vergelijkbaar is met de normscores van de Nederlandse huisartspopulatie (9,9, SD 6,1).15 Alleen de SF-36-subschalen voor fysiek en emotioneel rolfunctioneren bereikten pas rond achttien maanden na de eerste meting de normscores. De covariaten hadden geen significant effect op de uitkomsten.

Het enige aspect waarop de twee groepen significant verschilden, was patiënttevredenheid: de interventiegroep had significant hogere scores op vijf van de acht stellingen (zie tabel 3). De relatieve hoge scores op alle stellingen gaf aan dat patiënten in beide groepen tevreden waren met de ontvangen behandeling.

Beschouwing

Uit het onderzoek bleek dat een activerende behandeling door maatschappelijk werkers het ziekteverzuim bij overspanning niet effectiever terugdrong dan de gebruikelijke huisartsenzorg. Ook bleek de interventie geen meerwaarde te hebben voor het verhelpen van klachten zoals angst, depressie, distress of somatisatie. In beide groepen was de patiënt gemiddeld binnen drie tot zes maanden weer op normniveau. Het enige verschil was dat patiënten in de interventiegroep significant tevredener waren. Een beperking van ons onderzoek is dat wij alleen de eerste ziekteverzuimperiode hebben onderzocht en geen gegevens hebben verzameld over het ziekteverzuim in de maanden nadat de patiënt weer aan het werk was gegaan. Ook ontbraken ziekteverzuimgegevens van de tijd voor de inclusie.

Verklaringen

Er zijn verschillende verklaringen voor het geringe verschil tussen de twee groepen mogelijk. Een eerste mogelijkheid is dat de prognose van de geïncludeerde patiënten zo gunstig was dat patiënten, ongeacht de behandeling, snel opknapten. Dit zou met name het gebrek aan significante verschillen in klachten (secundaire uitkomstmaten) verklaren, maar strookt niet met de bevinding dat de patiënten in beide groepen gemiddeld meer dan honderd dagen volledig thuiszaten alvorens weer gedeeltelijk aan het werk te gaan. Een andere verklaring kan zijn dat de interventie niet intensief genoeg was of dat de behandeling het protocol niet goed volgde. Hoewel de maatschappelijk werkers na elke sessie met een patiënt in de evaluatieformulieren aangaven dat zij zich goed aan het protocol hadden gehouden, zouden directe observatie of video-opnamen wellicht betrouwbaardere informatie hebben opgeleverd. De maatschappelijk werkers waren namelijk gewend om op een meer rogeriaanse manier te werken en moesten wennen aan het meer directieve protocol. Tijdens de follow-upbijeenkomsten gaven sommigen van hen aan dat ze het moeilijk vonden om werkhervatting te bespreken. Ze waren niet gewend om actief in te grijpen als de patiënt de neiging vertoonde werkgerelateerde onderwerpen te vermijden. Het is dus mogelijk dat maatschappelijk werkers niet zo directief geweest zijn bij het stimuleren van werkhervatting als volgens het protocol de bedoeling was. Waaruit de behandeling van de huisarts precies bestond, hebben wij niet gemeten om deze controlegroep zo min mogelijk te beïnvloeden. Wel weten we dat de controlebehandeling bestond uit gemiddeld twee contacten met de huisarts, terwijl de interventiegroep de huisarts gemiddeld ook tweemaal bezocht, naast de geprotocolleerde gesprekken. De controlegroep heeft dus aanzienlijk minder en vermoedelijk kortere gesprekken gehad. Een derde verklaring voor het geringe verschil in effect is dat de behandeling wellicht te ver van de werkvloer af plaatsvond. De experimentele behandeling richtte zich alleen op de patiënt, maar het overleg over de werkhervatting – en over eventuele aanpassingen op de werkvloer – vindt meestal plaats tussen de patiënt en diens werkgever en/of bedrijfsarts. Van der Klink et al.17 vonden dat een interventie die sterk leek op onze experimentele interventie wél effectief was in het terugdringen van ziekteverzuim. In hun onderzoek echter voerden bedrijfsartsen de interventie uit, en die staan dichter bij de werkomgeving dan maatschappelijk werkers in de eerste lijn. Bovendien zijn bedrijfsartsen meer gewend op werkhervatting te letten en hebben ze meer ervaring in het bespreken daarvan. Een vierde verklaring voor het feit dat de experimentele behandeling niet effectiever bleek dan de huisartsbehandeling is dat de huisartsen mogelijk toch beïnvloed zijn door het onderzoek. Terwijl huisartsen normaliter circa 10% van alle patiënten met psychische problemen verwijzen naar gespecialiseerde zorg,1819 verwezen zij in dit onderzoek 35%. Dit kan betekenen dat hun deelname aan dit onderzoek het verwijsgedrag beïnvloedde, maar het kan ook betekenen dat de patiënten in de controlegroep teleurgesteld waren dat ze geen gesprekken kregen en zelf om een verwijzing vroegen. Mynor-Wallis et al.20 onderzochten of patiënten met emotionele problemen die Problem Solving Therapy (PST) kregen van getrainde verpleegkundigen sneller opknapten dan patiënten die de gebruikelijke huisartszorg kregen. Zij vonden dat de interventie geen effect had op de symptomen, maar er wel voor zorgde dat de ziekteverzuimduur korter werd. Ongeveer de helft van hun patiënten had echter een (matig) ernstige depressieve stoornis, terwijl wij specifiek hebben gekeken naar mensen met subklinische en milde stoornissen, juist omdat dat ook in deze groepen het ziekteverzuim hoog is. Wellicht zijn interventies zoals PST en de experimentele behandeling uit ons onderzoek vooral effectief bij mensen met ernstigere aandoeningen.

Patiënttevredenheid

De literatuur bevestigt onze bevindingen rond patiënttevredenheid. Patiënten die counseling kregen waren significant tevredener met de behandeling dan patiënten die gewone huisartsenzorg ontvingen,212223 ook al was de counseling niet effectiever in het reduceren van symptomen.212224 De bevinding dat in beide groepen klachten snel verdwenen in de eerste paar maanden sluit ook aan bij eerdere onderzoeken die counseling vergeleken met de gebruikelijke huisartszorg.172325 Slechts weinig onderzoeken legden nadruk op het terugdringen van ziekteverzuim, zoals ons onderzoek deed.

Conclusie

Al met al kunnen we stellen dat de experimentele behandeling, uitgevoerd door maatschappelijk werkers, wel tot hogere patiënttevredenheid leidde, maar niet tot een reductie in ziekteverzuimduur of een snellere afname van klachten. De behandeling zal het ziekteverzuim vermoedelijk succesvoller terugdringen wanneer zij zich meer rechtstreeks richt op werkhervatting en op het wegnemen van belemmeringen daarvoor. Tot slot denken we dat huisartsen er verstandig aan doen zich sterk te beperken in het adviseren van rust, en de patiënt juist moeten stimuleren de problemen die ten grondslag liggen aan het verzuim actief aan te pakken. Ook een snelle afspraak met de bedrijfsarts is aan te raden.