De hik

Inleiding

De hik is een samentrekking van het diafragma met een voor ieder herkenbaar geluid. De pathologische hik kan onderverdeeld worden naar gelang de duur van de episode. Een acute hikaanval is een episode van hikken tot maximaal van 48 uur achtereen. Duurt de episode langer dan 48 uur, dan spreken we van persisterende hik en bij meer dan een maand van hardnekkige hik.1 Frequente hikepisodes die langer dan 24 uur duren, wijzen op onderliggende pathologie.2 De hik komt op alle leeftijden voor – zelfs al voor de geboorte bij de ongeboren vrucht – en net zo vaak bij vrouwen als mannen. Met het toenemen van de leeftijd neemt de frequentie van hikepisodes af. Persisterende langdurige hikepisodes komen juist vaker voor bij volwassenen dan bij jongeren.1 Mannen hebben vaker last van persisterende en hardnekkige hik dan vrouwen.1 De incidentie op het spreekuur van de huisarts is 0,7 per 1000 patiënten per jaar (ICPC-code R29: andere symptomen en klachten luchtwegen, waaronder alleen de hik valt), en is het hoogst in de leeftijdsgroep van 45-64 jaar.3

Achtergrond

Etiologie en pathogenese

Het anatomische mechanisme dat de hik veroorzaakt, is niet geheel duidelijk. De gangbare gedachte is dat door stimulatie van een reflexboog de hik wordt veroorzaakt.14 De hik-reflexboog bestaat uit afferente banen naar het centraal zenuwstelsel (hikcentrum) en efferente banen, waarbij de nervus vagus, de nervus phrenicus en delen van het sympathische zenuwbanen betrokken zijn. Deze sympathische zenuwbanen hebben hun oorsprong in de thoracale segmenten van T6-T12. Het hikcentrum is gelegen in de cervicale segmenten C3-C5. De efferente banen bestaan voornamelijk uit de nervus phrenicus, waarbij ook de zenuwen van de glottis en intercostaalspieren betrokken zijn.15 De hikfrequentie ligt meestal tussen de 4 en 60 hikken per minuut. Bij mensen bij wie de hik steeds terugkomt, is de frequentie meestal volgens hetzelfde patroon.1 De acute hik wordt meestal veroorzaakt door maagdilatatie en gaat normaal gesproken vanzelf over. In de vele verschillende oorzaken van persisterende en hardnekkige hikepisodes kan grofweg een onderscheid worden gemaakt in drie groepen: organisch, psychogeen en idiopathisch.124 Een psychogene of idiopathische diagnose wordt alleen gesteld als andere oorzaken zijn uitgesloten. Bij de organische oorzaken is er een driedeling in oorzaken vanuit de centraal zenuwstelsel (zoals CVA, subduraal hematoom, multipele sclerose), oorzaken vanuit het perifere zenuwstelsel (prikkelingen nervus phrenicus/vagus) en andere oorzaken (zoals pneumonie, gastritis, tumoren, pancreatitis, metabool, infectieus, sepsis, malaria, hypocalciëmie, hyponatriëmie). Medicijnen die de hik kunnen veroorzaken, zijn onder andere barbituraten, benzodiazepinen, dexamethason en methylprednisolon.14 Wanneer iemand tijdens de slaap blijft hikken, is dit vaak een aanwijzing voor een organische oorzaak.6 Persisterende en hardnekkige hikepisodes kunnen ernstige klachten geven (zoals ondervoeding, uitputting, dehydratie, slapeloosheid en hartritmestoornissen.4 Hikepisodes komen vaak voor bij terminale kankerpatiënten. Veelal is maagdilatatie of gestoorde maagontlediging door morfine de oorzaak. Omdat intensief onderzoek naar een onderliggende oorzaak vaak niet haalbaar of wenselijk is, wordt er bij terminale patiënten meestal gesproken van een idiopathische oorzaak.5

Diagnostiek

Patiënten zullen meestal naar de huisarts gaan wanneer de hikepisodes vaak terugkeren of als zij al lang last hebben van de hik. De huisarts vraagt naar de ernst en duur van de klachten, gegevens over eerdere hikepisodes, de voorgeschiedenis inclusief recent trauma, recente ziekte-episodes en operaties, medicatie en alcoholgebruik en neemt de algehele tractusanamnese af. Wanneer de patiënt frequente hikepisodes heeft die langer dan 24 uur duren of een hardnekkige of persisterende hikepisode, verwijst zij zo nodig door naar KNO-arts of internist voor aanvullende diagnostiek naar een onderliggende oorzaak.27 Vaak kan er overigens geen lichamelijke oorzaak gevonden worden.

Veel toegepaste behandelingen

De meeste hikepisodes stoppen spontaan en behoeven geen behandeling. Wanneer er sprake blijkt te zijn van persisterende hik is het van belang een eventuele lichamelijke oorzaak op te sporen en zo mogelijk te behandelen.147 Soms kunnen niet-medicamenteuze adviezen verlichting brengen of de hikaanval beëindigen. Er is overigens geen bewijs voor de effectiviteit van de verschillende niet-medicamenteuze adviezen zoals het inhouden van de adem (waardoor de arteriële pCO₂ toeneemt), het snel opdrinken van een glas water, het gorgelen met water en het opwekken van een schrikreactie.8 Medicamenteuze behandeling werkt door in te grijpen in de hikreflexboog. De afgelopen jaren zijn er veel verschillende middelen beschreven die met wisselend succes zijn toegepast. Het enige medicament dat voor deze indicatie is geregistreerd, is chloorpromazine. Omdat dit middel veel bijwerkingen geeft, worden ook andere middelen zoals baclofen, metoclopramide en nifedipine voorgeschreven. Wij vonden geen enkel onderzoek naar de werkzaamheid bij de hik van piracetam, dat in een recent artikel wordt gepropageerd.9

Methode

Wij zochten in februari 2006 in PubMed en de Cochrane Library met als zoektermen “hiccup” [MeSH en textword], in combinatie met “Clinical Trial”, “Drug therapy”, “Chlorpromazine” [MeSH].

Klinische vragen

Wat is het effect van chloorpromazine?

Gunstig effect.Het aan chloorpromazine toegekende effect berust op een onderzoek en een case report uit 1955.1011 In een aantal andere case reports wordt geen effect van chloorpromazine gevonden.121314 In een serie van 50 patiënten (leeftijd 26-80 jaar) met hardnekkige hik werd 50 mg chloorpromazine intraveneus gegeven en zo nodig als de hik niet was gestopt, nog een tweede dosis binnen 4 uur; ouderen en ‘zwakkeren’ kregen 25 mg i.v. en een tweede dosis van 25 mg intramusculair. Bij 41 van de 50 patiënten verdween de hik zonder later weer terug te komen. Bij 5 patiënten kwam de hik na 6 uur terug. De klachten namen weer af door behandeling met chloorpromazine te continueren. Bij 4 trad geen verbetering op.10 Nadelig effect.Vermelde bijwerkingen waren sombere stemming en sedatie; bij één patiënt werd ‘dermatitis’ genoemd.10

Chloorpromazine is niet meer als generiek preparaat of merkgeneesmiddel (Largatcil^®) verkrijgbaar. De grondstof chloorpromazine is nog wel via de groothandel verkrijgbaar, waarmee de apotheker desgewenst magistrale capsules kan bereiden.

Wat is het effect van baclofen?

Gunstig effect. Een dubbelblind gerandomiseerd en controleerd crossover-onderzoek vergeleek driemaal daagse behandeling met 5 mg baclofen) met placebo bij 4 patiënten tussen 50 en 73 jaar met hardnekkige hikepisodes. Na behandeling met baclofen nam de hikvrije periode toe met 69% bij een dosis van 15 mg per dag (p=0,08) en met 120% bij een dosis van 30 mg per dag (p=0,003).12 Het artikel vermeldt niet hoe lang de hikvrije periode in uren was. Een ander onderzoek naar behandeling met baclofen betrof 37 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar met chronische hikklachten (aanval of terugkerende hik) die langer dan 7 dagen duurden werd voorgeschreven.15 Gemiddeld hadden zij maar liefst 4,6 jaar last van de hik en een deel van de patiënten had eerder zonder succes andere medicatie gekregen. De dosering was 15 mg per dag in 3 doses. Elke 3 dagen werd de dosis met 15 mg opgehoogd tot de hik onder controle was tot een maximum dosis van 75 mg of er vanwege bijwerkingen moest worden gestopt. Van de 37 patiënten stopte de hik bij 18 patiënten geheel na start met baclofen en bij 10 namen de klachten sterk af (afname hinder >50% volgens patiënt, of van continue hik naar intermitterend). Bij 11 van de 18 patiënten bij wie de hik volledig verdween, voldeed een dosis van driemaal daags 5 mg. Daarnaast vonden we nog vier case reports met enkele patiënten.16171819 In alle gevallen was het effect gunstig. Nadelig effect.Patiënten in het eerste onderzoek rapporteerden geen nadelige effecten gedurende het onderzoek.12 In het tweede onderzoek rapporteerden patiënten die meer dan 45 mg per dag ontvingen, klachten van misselijkheid die verdwenen na dosisverlaging.15

Wat is het effect van metoclopramide?

Gunstig effect.Een serie van 14 patiënten met persisterende hik werd metoclopramide gegeven (10 mg viermaal daags oraal of 5-10 mg i.m. of i.v. iedere 8 uur).13 Eerdere medicamenteuze behandeling (met antacida, anticholinergica, antihistaminica, fenothiazines en sedativa) had geen blijvend effect gegeven. Bij alle 14 patiënten nam de hik af (niet aangegeven hoe gemeten) gedurende 6-8 uur. Nadelig effect.Eén patiënt had aspecifieke pijn op de borst gedurende enkele minuten na het geven van 10 mg metoclopramide i.v. Het ECG liet geen afwijkingen zien.

Wat is het effect van overige middelen?

Wij vonden case reports die een positief effect meldden van behandeling met diverse middelen. Het ging steeds om maar weinig patiënten: haloperidol (n=2), nifedipine (n=1, n=1, n=7), valproïnezuur (n=5) en midazolam (n=1, n=2).13202122232425 Er ontbreken gecontroleerde onderzoeken naar deze middelen.

Conclusie

De hik komt vaak voor en gaat meestal vanzelf over. Wanneer een patiënt met hikklachten bij de huisarts komt, gaat het om frequente episodes van de hik of een langdurig bestaande hik. Bij persisterende hik is het belangrijk een lichamelijke aandoening uit te sluiten. Eerst kan de huisarts adviseren om niet snel te eten en te drinken, geen koolzuurhoudende dranken of alcohol te gebruiken waardoor de maag zich minder met lucht vult en dus minder uitzet. Wanneer dit niets uithaalt, kan zij overgaan op medicamenteuze behandeling. Het probleem is dat goede gecontroleerde en dus betrouwbare onderzoeken ontbreken waarop men de keuze voor medicamenteuze behandeling kan baseren. Op basis van kleine onderzoeken en case reports is effect te verwachten van chloorpromazine, metoclopramide en baclofen. Bij het instellen op deze medicatie moet de huisarts de effectiviteit van de behandeling afwegen tegen de hinder van de bijwerkingen.