Inleiding
In 1989 publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de eerste NHG-Standaard.1 Dit was het begin van een langdurig en succesvol richtlijnprogramma. Sindsdien is er vrijwel elke maand een nieuwe standaard verschenen. Vanaf 1994 publiceerde het NHG ook regelmatig herzieningen van eerder verschenen standaarden. Deze maand verschijnt met Buikpijn bij kinderen de honderdste NHG-Standaard: een mijlpaal voor de huisartsgeneeskunde. In dit commentaar blik ik terug op de ontstaansgeschiedenis van het richtlijnprogramma en bespreek ik de recente en te verwachten ontwikkelingen.
Historische terugblik
De intrede van de NHG-Standaarden eind jaren tachtig van de vorige eeuw was voor veel huisartsen een verademing. Tot die tijd werd de huisartsgeneeskunde gedomineerd door enerzijds de sociale wetenschappen en anderzijds de specialistische geneeskunde. Van een zelfstandige wetenschappelijke discipline was nog nauwelijks sprake.2 Begin jaren tachtig kwam het wetenschappelijk onderzoek in de huisartsgeneeskunde langzaam op gang, met veel aandacht voor de classificatie en registratie van klachten en ziekten in de huisartsenpraktijk.345 De medische inhoud van het vak werd voornamelijk bepaald door vertaling van medisch-specialistische kennis naar de patiëntenpopulatie in de huisartsenpraktijk. De NHG-Standaarden zorgden voor een kentering in de inhoud en onderbouwing van het vak. Zo gaven de standaarden rekenschap van de lagere a-priorikansen op ziekten die een terughoudender beleid rechtvaardigen. Huisartsen konden de principes ‘primum non nocere’ en ‘in dubio abstine’ met de standaarden in de hand goed toepassen. Hierdoor kon medicalisering worden voorkomen, wat altijd een belangrijk aandachtspunt voor de huisarts is geweest. De standaarden waren eveneens bruikbaar als basis voor opleiding en nascholing, en voor toetsing van het handelen. Zo vormden de NHG-Standaarden een essentieel onderdeel van het kwaliteitsbeleid en werden ze gezien als ‘een logische stap in de professionalisering van de huisartsgeneeskunde tot zelfstandige wetenschappelijke discipline’.6
Gestage productie
Vanaf 1989 tot en met 1998 verschenen jaarlijks 6 tot 9 nieuwe standaarden [figuur]. Dit resulteerde in twee boeken met elk 30 standaarden.78 Vanaf 1996 nam de productie toe tot gemiddeld 10 standaarden per jaar, waarvan het merendeel herzieningen van eerdere versies. Vanaf 2006 verscheen de jaarlijkse editie van het standaardenboek met alle NHG-Standaarden gebundeld, als een ‘bijbel’ voor de huisarts. Dit jaar verscheen het boek voor het eerst in twee delen, omdat het anders te dik zou worden.
Methode
Reeds vanaf het begin van het programma heeft de methode waarmee de standaarden worden ontwikkeld veel aandacht gekregen.1011 De geloofwaardigheid van richtlijnen valt of staat immers met een procedure die de toets der kritiek kan doorstaan.12 Door huisartsen uit het veld en andere partijen bij de ontwikkeling te betrekken, wordt het draagvlak vergroot [tabel 2]. In de loop van de jaren negentig heeft het NHG de procedure aangescherpt op basis van de principes van evidence-based medicine, waarbij bevindingen van systematisch literatuuronderzoek de basis vormen voor het opstellen van aanbevelingen voor de praktijk.1314 Het literatuuronderzoek richt zich vooral op nieuwe en bruikbare inzichten en op ervaren knelpunten in de praktijk. Door experts in het onderwerp in de werkgroep op te nemen kan het literatuuronderzoek vervolgens effectief en efficiënt worden uitgevoerd. De vertaling van de bevindingen uit de veelal buitenlandse literatuur naar aanbevelingen voor de Nederlandse huisarts is echter niet eenvoudig. Sommige keuzes zijn arbitrair en kunnen vragen oproepen.15 Een voorbeeld is de keuze voor een restrictief antibioticabeleid bij acute keelpijn, waarbij de voorkeur van de patiënt moet worden afgewogen tegen het gevaar van toenemende bacteriële resistentie.16 De externe commentaarronde, waarin zowel inhoudelijke experts als praktiserende huisartsen worden geraadpleegd, behoedt de werkgroep voor eenzijdigheid en voor het opstellen van praktisch niet haalbare aanbevelingen. Aan het eind van het ontwikkeltraject geeft de Autorisatiecommissie (AC), bestaande uit hoogleraren huisartsgeneeskunde en vertegenwoordigers van de LHV en Verenigingsraad van het NHG (voornamelijk praktiserende huisartsen), de klap met de hamer. Op deze wijze wordt zowel de wetenschappelijke houdbaarheid als de praktische toepasbaarheid gewaarborgd.
Tabel2Betrokken gremia en deskundigen bij standaardontwikkeling
| Betrokkenen | Samenstelling | Taken |
|---|---|---|
| Voorbereidingsfase | ||
| NHG Adviesraad (NAS) | 8-12 ervaren praktiserende huisartsen met evenwichtige spreiding inzake leeftijd en geslacht, geografische herkomst, en universitair/niet-universitair werkzaam | Adviseren over onderwerpkeuze en afbakening gerelateerd aan richtlijnontwikkeling |
| Ontwikkelfase | ||
| Richtlijnwerkgroep | Gebalanceerde groep van maximaal 8 geïnteresseerde huisartsen en experts (huisartsen en soms medisch-specialisten) | Vertalen van bevindingen uit de literatuur naar aanbevelingen voor de praktijk, adviseren over verwerking commentaar |
| Wetenschappelijke staf NHG | Literatuurspecialist, epidemioloog, 1-2 huisartsen gespecialiseerd in richtlijnontwikkeling, implementatiedeskundige | Uitvoeren literatuuronderzoek, begeleiden werkgroep, opstellen conceptteksten, redactie, opstellen samenvattingskaart, organiseren focusgroep |
| Commentaarfase | ||
| Praktiserende huisartsen | 50 aselect gekozen huisartsen uit het ledenbestand van het NHG | Commentaar geven op conceptrichtlijn over de haalbaarheid van de aanbevelingen |
| Focusgroep | Groep van 12 praktiserende huisartsen, geworven onder huisartsopleiders en Erkend Kwaliteitsconsulenten (EKC’s) | Commentaar geven op duidelijkheid en haalbaarheid van conceptrichtlijn en adviezen geven over Implementatie |
| Standaard-specifieke referenten | Circa 5 specialisten uit relevante specialismen en niet bij de standaard betrokken huisartsen met speciale deskundigheid op het gebied | Commentaar geven op conceptrichtlijn met betrekking tot wetenschappelijke merites |
| Vaste referenten | College voor Zorgverzekeringen (CVZ), Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen (WVVH), Wetenschappelijk Instituut van de Nederlandse Apothekers (WINAP), NHG-Adviesraad Standaarden (NAS), hoofdredacteur Huisarts en Wetenschap | Commentaar geven op conceptrichtlijn in commentaarronde |
| Afrondingsfase | ||
| Autorisatie-commissie (AC) | 3 hoogleraren huisartsengeneeskunde op voordracht van Interfacultair Overleg Huisartsgeneeskunde (IOH), 2 huisartsen en 1 lid van de Verenigingsraad op voordracht van het NHG, 1 huisarts op voordracht van de LHV | Formeel goedkeuren (autoriseren) van de standaard |
| Redacteuren | Freelance eindredacteur en stafmedewerker Huisarts en Wetenschap | Opmaak en eindredactie |
Implementatie
Sommige huisartsen verzuchten dat ze het tempo niet kunnen bijhouden waarin (herzieningen van) standaarden worden gepubliceerd. Dit probleem werd ook al bij het begin van het programma gesignaleerd.17 Toch worden de standaarden door de meeste huisartsen goed gevolgd. Ongeveer 70% van de huisartsen gebruikt bij veelvoorkomende aandoeningen vaak de standaarden, waarmee de Nederlandse huisarts zich onderscheidt van collega’s in andere landen.18 De standaarden zijn ingebed in een cyclisch kwaliteitsbeleid, waarin diverse strategieën de implementatie ondersteunen en bevorderen.19 Zo zijn de standaarden verplicht onderdeel voor nascholing en toetsing in het kader van de herregistratie, zijn ze verwerkt in de huisartsinformatiesystemen via de Consultwijzer en NHGDoc (een recent beslisondersteunend systeem), en vormen ze de basis voor externe verantwoording in het kader van de chronische zorg en NHG Praktijk Accreditering. Het NHG heeft een eigen nascholingsaanbod dat de laatste jaren in toenemende mate samen met de regionale nascholingsorganisaties wordt aangeboden. De implementatiematerialen zijn niet alleen gericht op de huisarts maar ook op patiënten, zoals de patiëntenfolders en patiëntenbrieven [tabel 3]. Het zegt wellicht genoeg dat de afdeling Implementatie van het NHG, verantwoordelijk voor de implementatieproducten, net zo groot is als de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap (ongeveer 40 medewerkers). De kennis over implementatie is mede dankzij de inbreng van de Werkgroep Onderzoek Kwaliteit in de jaren negentig (thans IQ healthcare van het UMC St Radboud) op hoog niveau gebracht. Dit heeft zelfs geleid tot een bijzondere leerstoel Implementatie van richtlijnen.20
Tabel3Overzicht van implementatieproducten afgeleid van NHG-Standaarden
| Implementatiestrategie | Omschrijving |
|---|---|
| Audit en feedback | Indicatorensets voor diabetes mellitus, astma bij volwassenen, COPD, cardiovasculair risicomanagement, preventie, GGZ (depressie en angststoornissen), voorschrijven en medicatieveiligheid |
| Computerondersteuning | NHG Consultwijzer, inclusief Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS)NHG Doc, een beslissingsondersteunend expertsysteem op gebied van cardiovasculair risicomanagement, hartfalen, diabetes, astma, COPD, schildklieraandoeningen, virushepatitis en overige leveraandoeningenCardiovasculair adviessysteemProdigmo (protocollaire ondersteuning disease management) |
| Educatie en scholing | Programma’s voor individuele nascholing (PIN’s), jaarlijks abonnement met 10 PIN’s per jaar, 15 jaargangenOnderwijsmaterialen voor toetsgroepen over 23 NHG-Standaarden6 NHG-Webcasts (voor huisartsen)9 NHG-webprogramma’s (voor praktijkondersteuners)NHG-Leergangen Asklepion Ken je standaard, Op weg in je praktijken en Ervaren in de praktijkStIP cursussen (Standaard in Praktijk)NHG-leergangen palliatieve zorg, ouderenzorg, CVRM11 NHG kaderopleidingen |
| Patiënt gemediëerde interventies | 362 NHG-Patiëntenbrieven 32 NHG-Patiëntenafbeeldingen288 NHG-Ziektebeschrijvingen51 NHG-Patiëntenfolders (en folderrek)Thuisarts.nl (met alle NHG patiëntenvoorlichting) |
| Organisatorische interventies | 10 Landelijke Transmurale Samenwerkingsafspraken (LTA’s)30 Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken (LESA’s)NHG-Praktijkwijzers Preventieconsult, Cardiovasculair risicomanagement, Diabetes mellitus type 2, Influenzavaccinatie, CervixscreeningBoek Protocollaire COPD-Zorg |
| Reminders | NHG-Triagewijzer (opvolger van NHG-Telefoonwijzer) |
Toekomstvisie
De huisartsgeneeskunde is een dynamische wetenschap. Voortdurend zijn er nieuwe ontwikkelingen die invloed kunnen hebben op het vak. Veel van deze ontwikkelingen zijn geen echte vernieuwingen, zoals het verschijnen van nieuwe en ‘me too’ geneesmiddelen waarvan de meerwaarde vaak niet kan worden aangetoond. De NHG-Standaarden vormen hierbij een rots in de branding, een wetenschappelijke basis waar huisartsen steeds op kunnen vertrouwen.21 Daartoe moeten de standaarden wel voldoende actueel zijn. Tot nu toe verscheen er een ‘addendum’ als de aanbevelingen wijzigden, bijvoorbeeld de toevoeging van dipyridamol bij TIA,22 en een ‘medisch inhoudelijk standpunt’ als de aanbevelingen niet wijzigden, bijvoorbeeld de plaatsbepaling van DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten bij diabetes mellitus.23 Deze addenda zijn een integraal onderdeel van de standaard. Het zou wenselijk zijn als er vaker commentaar wordt gegeven op vernieuwingen, ook als deze niet leiden tot veranderingen van de aanbevelingen. Op deze wijze kunnen huisartsen zich wapenen tegen de kritiek dat de standaarden verouderd of achterhaald zouden zijn. Via een nieuwsalert zouden dergelijke commentaren kunnen worden verspreid. De standaarden worden op deze wijze levende documenten. De aanpassingen moeten wel steeds goed zichtbaar worden gemaakt, bijvoorbeeld door gebruik van vette of gekleurde markeringen.
Nieuwe ontwikkelingen hebben ook betrekking op de organisatie van de zorg. De moderne huisarts is geen solist meer maar werkt samen in grotere verbanden of netwerken. De samenwerking betreft andere disciplines in de eerste en tweede lijn. Dit heeft ook gevolgen voor de NHG-Standaarden. Deze kunnen niet meer exclusief ‘voor en door huisartsen’ worden gemaakt. Uitgaande van de standaarden die de zorg door de huisarts beschrijven, kan het hele zorgtraject van de patiënt in kaart worden gebracht. Vanuit de gidsfunctie is de huisarts bij uitstek in staat om de patiënt optimaal in te lichten over de waarde van aanvullende procedures en behandelingen, ook buiten de muren van de huisartsvoorziening.24 Dit zou dan eveneens een plek kunnen krijgen in de standaarden. Bij de ontwikkeling van de standaard kunnen andere disciplines aan tafel worden uitgenodigd om mee te denken over de aanbevelingen voor optimale zorg. Het voordeel is dat hiermee ook het draagvlak voor de standaarden verder wordt vergroot.
Tot slot moeten de standaarden nog toegankelijker worden gemaakt voor de patiënt. Niet de zorgverlener maar de patiënt hoort centraal te staan in richtlijnen. Dit betekent dat nadrukkelijk gevraagd moet worden aan welke waarden de patiënt belang hecht. Dat zijn vaak geen medische parameters zoals een goede bloeddruk of een hoge score op een ‘Minimal Mental State Examination’, maar eerder het behoud van bewegingsvrijheid en zelfstandigheid. Dergelijke waarden kunnen worden geëxploreerd via focusgroepen of internet (bijvoorbeeld met behulp van wikitechnieken of so-ciale media). Naast de standaarden is er een keur aan voorlichtingsmateriaal beschikbaar, dat sinds kort via de site www.thuisarts.nl wordt ontsloten. Deze site had twee maanden na de lancering al meer dan 2 miljoen page views. Zo draagt het NHG bij aan betrouwbare informatievoorziening aan alle Nederlandse burgers.
Conclusie
Met het standaardenbeleid is niet alleen de professionalisering van de huisartsgeneeskunde een feit, maar richten wij onze blik ook op de toekomst, waarin de patiënt en samenwerking met andere disciplines nog centraler staan. De huisartsgeneeskunde is een zelfstandige, wetenschappelijke discipline geworden, waarin voortdurend aandacht is voor nieuwe ontwikkelingen. De gerichtheid op veilige en doelmatige patiëntenzorg verbindt alle bij de zorg betrokken partijen.
Dankbetuiging
Ik ben dank verschuldigd aan dr. Lex Goudswaard, huisarts en hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van 2004 tot en met 2011, en aan dr. Rob Dijkstra huisarts en hoofd van de afdeling Implementatie, die nuttig commentaar leverden op eerdere versies van dit artikel.
Literatuur
- 1.↲Cromme PVM, Mulder JD, Rutten GEHM, Zuidweg J, Thomas S. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet 1989;32:15-8.
- 2.↲McWhinney JR. Family medicine as a science. J FamPract 1978;7:53.
- 3.↲Van Weel C, Van den Bosch WJHM, Van den Hoogen HJM. De continue morbiditeitsregistratie Nijmegen. Een gegevensbestand voor longitudinaal patiëntgebonden onderzoek in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1986;29:373-7.
- 4.↲Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygen FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1990.
- 5.↲Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1991.
- 6.↲Thomas S. Standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;42:2135-8.
- 7.↲Rutten GEHM, Thomas S, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1993.
- 8.↲Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1996.
- 9.Querido JD. Waarover NHG-standaarden? Zes jaar wikken door de NHG-Adviesraad Standaarden. Med Contact 1996;51:361-4.
- 10.↲Van der Voort JPM. De ontwikkelingsfasen van een standaard. Huisarts Wet 1989;32:322.
- 11.↲Van der Voort JPM. De ontwikkelingsfasen van een standaard (2). Huisarts Wet 1989;32:402.
- 12.↲Rutten GEHM. Criteria en waarborgen voor de kwaliteit van NHG-standaarden. Huisarts Wet 1990;33:338-9.
- 13.↲Burgers JS. De wetenschappelijke onderbouwing van de NHG-standaarden. Huisarts Wet 1994;37:188-9, 193.
- 14.↲Burgers JS, Thomas S. De wetenschappelijke verantwoording van NHG-standaarden in eindnoten. Huisarts Wet 1994;37:223.
- 15.↲Lugtenberg M, De Vries P, Evertse A, Zegers-van Schaick J, Westert G, Burgers J. Welke barrières ervaren huisartsen bij de toepassing van aanbevelingen uit NHG-Standaarden? Huisarts Wet 2010;1:13-9.
- 16.↲Van Duijn NP, Meyboom-de Jong B. Tussen gouden standaard en gouden kalf. Functie en toepassing NHG-Standaarden. Huisarts Wet 1995;3-6.
- 17.↲Tielens VCL. NHG-Standaarden: lust of last. Huisarts Wet 1989;342:358.
- 18.↲Schoen C, Osborn R, Huynh PT, Doty M, Peugh J, Zapert K. On the front lines of care: primary care doctors’ office systems, experiences, and views in seven countries. Health Aff (Millwood) 2006;25:w555-71.
- 19.↲Grol R, Braspenning J, Dijkstra R, Hulscher M, Wensing M. Implementatie van NHG-Standaarden: succes of probleem. Huisarts Wet 2010;53:42-6.
- 20.↲Van der Weijden T. Richtlijnen in de spreekkamer, van dogma naar dans [Inaugurele rede]. Maastricht: Universiteit Maastricht, 2010.
- 21.↲Goudswaard L, In ’t Veld K, Dijkstra R. Van richtlijnen, de dingen die niet voorbijgaan. Huisarts Wet 2010;53:51-4.
- 22.↲Wiersma Tj. Addendum bij de NHG-Standaard TIA: voortaan ook dipyridamol. Huisarts Wet 2006;49:671.
- 23.↲Verduijn MM, Janssen PGH. NHG-Standpunt DPP-4-remmers en GLP-1-agonisten. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/Medisch-inhoudelijke-standpunten.htm.
- 24.Thomas S. Wetenschap in de huisartsenpraktijk, een nieuwe toepassing. Huisarts Wet 2008;51:378-80.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
