Samenvatting
Astma komt steeds vaker voor en wordt helaas niet altijd onderkend. Daartoe geeft de herziene NHG-Standaard Astma bij kinderen handvatten. Ook de medicamenteuze adviezen zijn aan verandering onderhevig: inhalaties met natriumcromoglicaat blijken niet werkzaam en de rol van inhalatiecorticosteroïden is bij kinderen uitgebreid. Aan de hand van een casus bespreekt In de praktijk de belangrijkste wijzigingen in de standaard.
Het nachtelijk hoesten van Koen
Koen is 12 jaar en zit in groep 8 van de basisschool. Het is een rustige jongen met een passie voor computers en gameboys. Sporten doet hij niet veel: een enkele keer voetbalt hij met vriendjes, waarbij hij dan steevast de keeper is. Huisarts Fons Udema heeft Koen niet vaak op het spreekuur gezien. Alleen als peuter en kleuter is hij een paar keer geweest in verband met verkoudheden en nachtelijke hoestklachten. Maar de laatste tijd gaat het niet zo lekker met Koen. Het valt de onderwijzeres op dat hij vaak zit te suffen in de klas. Ze verdenkt Koen ervan dat hij soms stiekem een sigaretje rookt in het fietsenhok. Op school hebben alle klaslokalen sinds een maand nieuwe vloerbedekking. Koen blijft sinds een week thuis omdat het niet meer ging op school. Elke nacht heeft hij hoestbuien. Verschillende hoestdrankjes hadden tot nu toe geen effect. Udema hoort bij auscultatie normaal ademgeruis, een verlengd exspirium en piepen beiderzijds.
Wat is verder van belang?
De diagnose astma is onwaarschijnlijk als een kind alleen hoest, volgens de ouders niet piept en de huisarts evenmin piepen hoort. Ook klachten bij inspanning zonder piepen of alleen nachtelijk hoesten duiden niet op astma. Koen heeft geen last van hooikoorts, maar is wel verkouden geweest. Hij voelt zich niet prettig in een stoffige omgeving en bij temperatuurwisselingen. Inspanning kost hem moeite, maar tijdens wintersport had hij geen last en kon hij de hele dag skiën. Zijn vader had als kind ook ‘gevoelige luchtwegen’, maar was daaroverheen gegroeid. Zijn oudere zusje had als kind eczeem. Thuis wordt niet gerookt. Het huis is modern ingericht, maar op de slaapkamers ligt wel vloerbedekking. Waar de huisarts vaak niet aan denkt is vragen naar de groei.
Aanvullend onderzoek
Op basis van anamnese en het piepen stelt Udema de diagnose astma. Koen komt in aanmerking voor longfunctiemeting en een allergietest die kan bestaan uit óf een huidtest óf een RAST op huisstofmijt, grassen en bomen, katten, honden, schimmels en kruiden, eventueel aangevuld met knaagdieren als daar vermoeden van is. De allergietest geeft richting aan het saneringsbeleid. Bij de longfunctiemeting gaat het vooral om de FEV1 en FVC. Longfunctiemeting bij kinderen is vanaf 6 jaar mogelijk, maar het vereist wel vaardigheid om hen goed te laten blazen. De vroeger veelgebruikte peakflow-meting is onvoldoende betrouwbaar om de diagnose astma te stellen. Deze kan hooguit een rol spelen bij zelfmanagement van een exacerbatie.
Voorlichting en advies
Kinderen met astma hebben baat bij goede mondelinge informatie en adviezen over hun aandoening, ondersteund met NHG-Patiëntenbrieven en de voorlichtingsmaterialen van het Astmafonds. Actieve sportbeoefening is prima voor de luchtwegen. Roken moet ten stelligste worden afgeraden. Als er sprake is van allergie voor huisdieren, blijven allergenen nog maanden aanwezig nadat de dieren uit huis zijn gegaan. Ter bestrijding van huisstofmijt is het van belang om goed te ventileren en - vooral in de slaapkamers - te zorgen voor gladde vloeren die regelmatig nat worden afgenomen. Chemische middelen en speciale stofzuigers blijken niet effectief. Ook allergeenvrije hoezen om het matras en kussens zijn alleen effectief in combinatie met andere saneringsadviezen.
Medicamenteuze behandeling
De eerste stap bij astma zijn bronchusverwijders en wel bètamimetica, zoals salbutamol 100 mcg, zo nodig viermaal daags. Gezien Koens leeftijd kan dit als poederinhalator worden toegediend, maar let op: slechts 30 procent van de kinderen voert de inhalatietechniek goed uit ondanks instructie. Bij inspanningsastma neemt het kind ook een inhalatie voorafgaand aan (intensieve) lichaamsbeweging. Als de symptomen persisteren en er minstens twee inhalaties per week nodig zijn, dan komen inhalatiecorticosteroïden in aanmerking. De dosering van beclometason en budesonide is 200 mcg tweemaal daags, en van fluticason en beclometason fijn 100 mcg tweemaal daags. De belangrijkste bijwerking is spruw, wat is te voorkomen door na inhalatie de mond te spoelen met water en dit uit te spugen, en een volgende slok water door te slikken. De lengtegroei vertraagt in het eerste jaar met gemiddeld anderhalve centimeter, maar de eindlengte is normaal. Langwerkende bronchusverwijders, eventueel in vaste combinatie met inhalatiecorticosteroïden, zijn voor kinderen minder geschikt. Alleen in overleg met een kinder(long)arts worden leukotrieënreceptorantagonisten voorgeschreven. Het is tijdens de instelfase met inhalatiecorticosteroïden belangrijk om het kind eens per twee tot vier weken te zien; daarna eenmaal per drie maanden. Als na zes maanden de behandelingsdoelen zijn gehaald, kunnen de middelen stapsgewijs worden afgebouwd. De helft of iets meer van de kinderen blijft dan klachtenvrij.
Marion Grol en Louwrens Boomsma, beiden huisarts en (ex-)wetenschappelijk medewerker NHG
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
