“De intuïtie van de huisarts is een mooi instrument”

“In 2009 kreeg ik mijn eerste baan, als arts-onderzoeker bij de Integrated Systematic Care for Older People (ISCOPE)-studie,” antwoordt Van Houwelingen op de vraag naar de aanloop tot het onderzoek. “Ik wilde een pas op de plaats maken in plaats van meteen verder met een vervolgopleiding, omdat ik tijdens mijn coschappen het gevoel had in een rijdende trein te zitten die af en toe op een station stopte, zonder dat ik tijd en gelegenheid had om ergens langer over na te denken. Huisartsgeneeskunde leek me leuk, maar ik wilde me daarop kunnen bezinnen. Ik had ook een cursus epidemiologie voor geneeskundestudenten gevolgd die ik erg leuk vond, dus toen dit onderzoek zich aandiende, viel alles mooi op zijn plaats: een epidemiologisch onderzoek onder de vleugels van de huisartsgeneeskunde. En daarnaast had ouderenzorg altijd al mijn belangstelling. Pas in de loop van 2011 ben ik begonnen aan de huisartsopleiding en heb ik mijn onderzoek als aiotho voortgezet.”

Maakte het onderzoek van Van Houwelingen deel uit van de Leiden 85-plus studie? “Nee, ik heb daar wel gegevens van gebruikt, en ook heb ik twee artikelen gepubliceerd in het kader van Leiden 85-plus studie, maar verder stond mijn onderzoek daar los van.”

Een belangrijk onderdeel van haar onderzoek was gewijd aan het identificeren van ouderen met complexe problematiek in de huisartsenpraktijk. “Maar voor je dat kunt doen moet je eerst weten wat ‘complexe problematiek’ dan eigenlijk is. Het NHG-Standpunt Ouderenzorg definieert dat als een of meer problemen die met elkaar interacteren. Dat vonden wij een mooi concept, want ouderen hebben vaak problemen die elkaar versterken en daarbij spelen ook hun sociale omstandigheden een rol. Zo is het voor iemand met hartfalen die ook nog alleenstaand is een heel andere situatie dan wanneer iemand nog een partner – en dus mantelzorger – heeft. We hebben dus een model ontwikkeld om die interacterende problemen in kaart te brengen, zodanig dat een huisarts meteen denkt: Ja, zo gaat dat; het een veroorzaakt het ander. En zo is de basis van de ISCOPE-screeningsvragenlijst ontstaan.”

De ISCOPE-screeningsvragenlijst is een vragenlijst die binnen het ISCOPE-onderzoek is ontwikkeld om complexe problematiek bij ouderen in de huisartsenpraktijk op te sporen. “Eerst zochten we naar screeningsmethoden die al gebruikt werden, zoals de Groningen Frailty Indicator en de Identification of Seniors at Risk (ISAR)-vragenlijst. Vervolgens keken we in het Leiden 85-plus studie of er items waren die in dat onderzoek achteruitgang in de gezondheid van ouderen voorspellen. Dit alles vormde de basis van de ISCOPE-screeningsvragenlijst, waarin we 21 items hebben opgenomen die vier domeinen beslaan: somatisch, functioneel, sociaal en psychisch. Aan de hand probeerden we mensen met complexe problematiek op te sporen. De ISCOPE-screeningsvragenlijst bleek goed te voldoen voor dat doel: we spoorden inderdaad de bedoelde ouderen op en bovendien zagen we dat de domeinen interacteerden. En bij problemen in alle vier de domeinen waren de gezondheidsuitkomsten slechter: minder zelfredzaamheid, slechtere cognitie en minder kwaliteit van leven. Ook bleek dat ouderen met problemen op vier domeinen na twaalf maanden meer huisartsenzorg nodig hadden.”

Van Houwelingen vervolgt: “We hebben ook onderzocht of de vragenlijst zelf goed uitvoerbaar en valide was. Dat bleek zo te zijn. Ook vroegen we input aan specialisten uit het veld, waaronder geriaters, kaderhuisartsen en ouderen uit het Ouderenberaad. Die vonden de meeste vragen relevant, maar deden wel suggesties om nog onderwerpen toe te voegen.”

Van Houwelingen heeft diverse andere screeningsinstrumenten onderzocht, waaronder een profiel van zeven labwaarden die vaak worden bepaald bij ouderen. Daarmee valt de kans op sterfte goed te voorspellen: hoe meer afwijkingen, hoe hoger het risico op overlijden. Dit in tegenstelling tot de ISCOPE screeningsvragenlijst, die de focus meer op zelfredzaamheid legt. Van Houwelingen: ‘Met kennis van het profiel van labwaarden zou je mensen eerder kunnen uitsluiten van vervolgdiagnostiek of behandeling. Als iemand een heel slechte prognose heeft, kun je je bijvoorbeeld afvragen of het nog wel zinvol is om hem te screenen op darmkanker. Je kunt dan met de patiënt het gesprek aangaan of hij zo’n belastend onderzoek nog wel wil. Maar we hebben de labwaarden binnen de Leiden 85-plus studie onderzocht en dus niet bij alle deelnemers van de ISCOPE studie, want dat was financieel niet haalbaar. Jammer, want het zou mooi zijn geweest als we dat met andere instrumenten hadden kunnen vergelijken.’

Hoe goed presteert de ISCOPE-screeningsvragenlijst ten opzichte van andere screeningsinstrumenten? Om die vraag te beantwoorden vergeleek Van Houwelingen de ISCOPE-screeningsvragenlijst met de Fried Frailty Phenotype-criteria en de ‘intuïtie van de huisarts’. Van Houwelingen: “Volgens Fried zou frailty een biologisch syndroom zijn, gekenmerkt door vijf criteria: ongewenst gewichtsverlies, uitputting, verminderde loopsnelheid, verminderde knijpkracht en weinig fysieke activiteit. Maar deze criteria worden vooral in onderzoek gebruikt en niet zozeer in de praktijk. Het is dus onbekend of ouderen kunnen worden opgespoord die in aanmerking komen voor interventies, maar dat betekent niet dat het geen goede criteria zijn. Daarom heb ik ze vergeleken met de ISCOPE-screeningsvragenlijst, en de intuïtie van de huisarts, om te bezien welk instrument nou het best bruikbaar is in de huisartsenpraktijk.

De ISCOPE-screeningsvragenlijst selecteerde de ouderen met de meeste problemen; dat is natuurlijk niet zo gek, want dat vraagt meerdere domeinen uit”, vervolgt Van Houwelingen. Met de Fried criteria selecteerden we voornamelijk ouderen met functionele en somatische problemen en met de intuïtie van de huisarts spoorden we onder andere eenzaamheid minder goed op. We wisten al dat huisartsen het sociale domein van hun patiënten minder goed in beeld hebben. Waarschijnlijk komt dat doordat dit terrein wat buiten onze comfortzone valt; dat hoort meer bij welzijn. Huisartsen vragen niet zo snel naar eenzaamheid en mensen melden zich daar ook niet zo gemakkelijk mee. Maar eenzaamheid is wel een voorspeller van achteruitgang. Als je bijvoorbeeld nooit meer de deur uit hoeft om iemand te bezoeken, dan ga je daardoor ook slechter lopen.”

Uiteraard ging het in het onderzoek van Van Houwelingen niet alleen om het opsporen van ouderen met complexe problematiek, maar werd er ook een interventie onderzocht die beoogde achteruitgang in zelfredzaamheid bij deze ouderen te voorkomen. “Aan de ISCOPE studie deden 59 huisartsenpraktijken mee die werden gerandomiseerd in 30 interventiepraktijken en 29 controlepraktijken. De interventiepraktijken kregen een training in het opstellen van een zorgplan. Vervolgens stelde de huisarts, de praktijkondersteuner of die twee samen voor ten minste tien ouderen met complexe problematiek een ‘functioneel’ zorgplan op, waarbij het niet alleen om de door de oudere aangegeven problematiek ging, maar ook om wat voor invloed dit had op het functioneren, en bovendien om wat de oudere nog kon en wilde. De oudere en de mantelzorger stonden daarbij centraal.”

Heeft Van Houwelingen ook inzicht verkregen in wat zoal was opgenomen in deze zorgplannen? “Ja, daar hebben we naar gekeken. De meeste problemen betroffen depressie, eenzaamheid, verminderde mobiliteit, cognitie en slechthorendheid. De ondernomen acties waren verwijzingen naar andere zorgverleners, meer diagnostiek, het optimaliseren van de medicatie, en een actie door de patiënt zelf, bijvoorbeeld meer sociale activiteiten ontplooien.”

Na twaalf maanden is vervolgens gekeken of de ouderen uit de interventiegroep baat hadden gehad bij de proactieve samenhangende zorg. Van Houwelingen: “Helaas bleek dat niet het geval; er waren geen verschillen in zelfredzaamheid, kwaliteit van leven en gezondheidszorgkosten tussen de interventiegroep en controlegroep. Toch denk ik dat de proactieve samenhangende aanpak zinnig is geweest, want huisartsen en patiënten uit de interventiegroep waren wel meer tevreden over de zorg. De huisartsen omdat zij meer overzicht hadden doordat zij alles systematisch in kaart hadden gebracht. De patiënten omdat er tijd en aandacht was voor interacterende problemen en omdat de zorg niet alleen bestond uit steeds maar weer ‘brandjes blussen’.”

“Wat ik zelf heb geleerd van mijn onderzoek is dat we als huisarts aandacht moeten hebben voor de groep ouderen met complexe problematiek en dat hóe we dat doen misschien wel van ondergeschikt belang is”, vertelt Van Houwelingen. “Daarnaast is de intuïtie van de huisarts een mooi instrument om kwetsbare ouderen met complexe problematiek op te sporen. De intuïtie van de huisarts scoorde goed voor het opsporen van oudere met complexe problematiek, behalve – zoals gezegd – op het sociale domein. Je hoeft bijvoorbeeld alleen maar de griepvaccinatielijst eens door te nemen en dan weet je eigenlijk al wel: die en die zijn kwetsbaar. Ik denk dat het in het dossier vastleggen van kwetsbaarheid goed is, ook voor de communicatie met de tweede lijn en advanced care planning. Casefinding is in het kader van mijn onderzoek in elk geval zinniger dan screening, al is het maar omdat we ook binnen de ISCOPE-studie weer zien dat ongevraagde zorginventies niet de gewenste resultaten opleveren.”

Inmiddels is Van Houwelingen moeder geworden van een zoontje en heeft zij de huisartsopleiding afgerond. Zij werkt als waarnemend huisarts in de regio Leiden. “Nu doe ik even niets op het gebied van onderzoek, maar ik denk dat ik dat op termijn wel weer ga oppakken. Of misschien ga ik ook wel iets doen op het gebied van beleid. Voorlopig wil ik me echter even op een ding concentreren. Dat zie je bij veel aiotho’s en dat heeft vast te maken met de levensfase waarin we zitten. Maar er komt vast wel weer iets op mijn pad waar ik mijn ei in kwijt kan.”

Ans Stalenhoef