De jungle van implementatie

De Gezondheidsraad heeft in Van implementeren naar leren minister Borst geadviseerd hoe de kloof tussen kennis en praktijk kan worden overbrugd. Het rapport is helder geformuleerd, conform de huidige ideeën en politiek correct, maar zonder verrassende uitspraken. Centraal staat het optimaliseren van de patiëntenzorg. Opmerkelijk is dat de adviescommissie van de Gezondheidsraad maatschappelijke ontwikkelingen daarbij betrekt. Aan de orde komen de (koestering van) evidence base medicine, de (schijn)heiligheid van randomised controled trials (is mijn patiënt hetzelfde als in het onderzoek), de opvallende verschillen in effect van richtlijnen en hoe deze te implementeren. Alleen het toezenden van richtlijnen zet geen zoden aan de dijk, maar wat werkt dan wel? Een ding is zeker: dé implementatiestrategie bestaat niet. De commissie hoopt in de onderwijskunde een panacee te vinden. En de ‘lerende professional’ moet zijn praktijkkennis als informatiebron gebruiken. Praktijkonderzoek en daarmee registratie- en zoeksystemen moeten worden gestimuleerd en gefaciliteerd. Er ontstaat pas een wisselwerking wanneer richtlijnen worden aangepast aan de lokale omstandigheden én aangevuld worden met systematisch vergaarde praktijkkennis. Niet alleen de arts moet leren, maar ook de organisatie. In een ‘lerende organisatie’ ligt de nadruk op samenwerken; de commissie adviseert dan ook nieuwe inzichten te zoeken in sociale wetenschappen en organisatiekunde. Dat de samenwerking in de gezondheidszorg drastisch moet verbeteren is niet nieuw, het staat de laatste 25 jaar in elk adviesrapport. Wel nieuw zijn de termen: netwerkorganisatie, ketenzorg en partnerschap. Iedereen erkent dat motivatie en inbreng van de patiënt essentieel zijn voor zijn genezing. Hoewel niet evidence based, is de conclusie dat het betrekken van deze (derde) partij bij ontwikkelen van richtlijnen een conditio sine qua non is. Onderzoek naar parameters en criteria die de wensen en waarden van patiënten weergeven, heeft dus prioriteit. Integratie van praktijkkennis en richtlijnen spreekt tot de verbeelding en is ook een voorwaarde om dokters ‘eigenaar’ te laten worden van een richtlijn. Minder verwacht ik van inzichten in sociale wetenschappen, onderwijs en organisatiekunde; het wordt hooguit een caleidoscoop van inzichten. Het is jammer dat de commissie financiering en wet- en regelgeving buiten beschouwing laat. Is al of niet vergoeden van een behandeling niet een van de belangrijkste voorwaarden voor gedragsverandering? Dat zij zich niet uitspreekt over de stortvloed van richtlijnen, is eveneens jammer. Hoewel bedoeld als middel om dwalingen van dokters de kop in te drukken, worden richtlijnen ook ervaren als een keurslijf. De commissie zegt wel dat de richtlijnen primair dienen om het professionele handelen te ondersteunen, en dat doelmatigheid (de kosten) op de tweede plaats komt. De kernvraag of implementeren van kennis sneller kan en/of moet, wordt niet gesteld. Natuurlijk wil een overheid sturen en controleren, maar of dat de gezondheidszorg ten goede komt… Gedragsverandering van professionals moet tenslotte geleidelijk aan – vooral in de opleiding – tot stand komen. Ten slotte: de kwaliteit van zorg wordt dikwijls beoordeeld op grond van het volgen van richtlijnen. Goede zorg betekent echter dat de patiënt er beter van wordt. Er is nog weinig bewijs dat implementatie van richtlijnen voor patiënten gunstig uitpakt.