De kritiek op kankerscreening is wel degelijk gefundeerd

Wie kritische kanttekeningen plaatst bij de zo heilzwangere praktijk van kankerscreening heeft het niet gemakkelijk; men raakt betrokken in een verbeten gevecht dat alle kenmerken heeft van een dogmatische geloofsstrijd. 1 Er staan daarbij kennelijk zowel grote belangen als prestige op het spel. 2 Door de frontale wijze waarop de Deense onderzoekers de aanval hebben ingezet, is het debat ‘uit de toon’ gegaan. Toch stellen zij cruciale vragen, die te snel uit het zicht raken als de discussie verzandt in ‘welles-nietes’. Van Veen stelt dat mijn beweringen door feitelijke onjuistheden worden onderbouwd. Maar wat zijn dan ‘feitelijke onjuistheden’? Een ‘feit’ heeft, volgens de lexicale definitie, werkelijk plaatsgehad en ‘onjuistheid’ is geen norm maar een conclusie. Waar we het over hebben is de interpretatie van uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Maar dat is niet het enige: welke gegevens we voor het antwoord op een vraag nodig hebben, wordt niet alleen bepaald door die vraag, maar ook door het gebruikte wetenschapsmodel. Welk model doet dan recht aan deze specifieke situatie?

Artsen zijn praktisch ingesteld en houden van simpele lineaire modellen met oorzaakgevolgrelaties. Het uitgangspunt bij screening is dat door verschuiving van het moment van diagnostiek ‘naar voren’ er een beter behandelingseffect wordt bereikt. Het ontstaan en de verdere ontwikkeling van maligne tumoren is echter geen lineair, maar een complex proces. Het vermogen tot metastaseren wordt door uiteenlopende factoren bepaald. De biologische complexiteit maakt aannemelijk dat de bovenvermelde hypothese veel te simpel is. We hebben dus een ander wetenschapsmodel nodig, namelijk dat van complexe systemen. 3 Gegeven het samenspel van vele factoren op het biologische gedrag van een tumor zal een interventie die alleen mikt op de factor tijd weliswaar enig effect kunnen hebben, maar dat alleen bij een beperkte groep patiënten. Zo'n interventie heeft geen effect op de al gemetastaseerde tumoren of op de niet-metastaserende. Dat is geen wetenschappelijke bewering die stoelt op oude publicaties, maar op recente inzichten uit de biologie, genetica, toegepaste wiskunde, systeemleer en de pathologie. 3 , 4 , 5

Het gekrakeel gaat vooral over de interpretatie van de uitkomsten van de Zweedse experimentele toetsing van borstkankerscreening. In feite ruziet men over de cijfermatige perfectionering van het verleden. De trials zijn oud en nieuwe kunnen niet meer worden gehouden; geen enkele vrouw wil immers nog in een controle-arm. Aangezien de besluitvorming over het instellen van borstkankerscreening in ons land in belangrijke mate stoelde op de uitkomsten van de Zweedse onderzoeken, is het logisch de bekritiseerde beweringen nogmaals te bezien. Daarin schuilt echter ook een gevaar: het dreigt dan snel beperkt te worden tot een boekhoudkundige ruzie over verkeerde boekingen van sterfgevallen. Als er zovele bronnen van vertekening zijn – veelal met tegengesteld effect – wat is dan het netto-effect? Kunnen we die vertekening voldoende kennen en kwantificeren? En kunnen we er uiteindelijk voor corrigeren?

Onlangs verscheen er een doordacht onderzoek van Black et al. Zij vergeleken de ziektespecifieke sterfte en de totale sterfte van twaalf gerandomiseerde kankerscreeningtrials met elkaar, gestandaardiseerd per 10.000 personenjaren. 6 Zij laten zien dat er inderdaad sprake is van verschillende bronnen van bias bij de toewijzing van doodsoorzaken, waarvan het eindresultaat is dat uiteindelijk de gescreende groep wordt bevoordeeld. Maar ook laten zij zien dat er verdraaid kleine – bijna verwaarloosbare – absolute verschillen zijn tussen de gescreende en de controlegroep in totale sterfte en kankerspecifieke sterfte in alle trials. Kankerscreening in een algemene low-risk bevolking heeft maar een marginaal effect. Dat laat de door Van Veen aangehaalde meest recente update van de Zweedse gerandomiseerde trials ook zien: na minstens 11 jaar observatie waren er 511 deelnemers van de interventiegroep aan borstkanker gestorven (bij een observatieduur van 1.864.770 vrouwenjaren), tegen 584 vrouwen in de controlegroep (met een follow-up van totaal 1.688.440 vrouwenjaren). 6 Dit absolute sterfteverschil van 73 vrouwen leverde een relatieve vermindering van de borstkankersterftekans met 21% op (er overleden in totaal 43.343 vrouwen). 7 Maar deze laatste update laat ook een opvallende discrepantie zien: men claimt 21% reductie van borstkankersterfte en 2,3% daling van de totale sterfte. Als 4% van de vrouwelijke Zweedse bevolking aan borstkanker sterft, dan leidt een reductie van 21% dus tot een daling van 0,8% (= 21% van 4%) en niet tot de beweerde 2,3%. Hier blijkt dus weer het door Black et al. gesignaleerde magnitudeprobleem en dit wijst onmiskenbaar op bias van het onderzoek. De mogelijkheden voor het bepalen van het werkelijke screeningseffect zijn gewoon beperkt. De relatieve reductie van ziektespecifieke sterfte is vanuit promotioneel perspectief de beste maat, maar het stelt het effect van kankerscreening te mooi voor. Dat geldt dus ook voor de benadering in het stuk van Miettinen, zoals hierboven omschreven door Ter Riet et al. Dat is gewoon niet de juiste maat omdat men het oordeel tot een bepaalde periode beperkt (5-10 jaar na de start van de screening) en daarbij vroege én de late – veelal diagnostiek- en behandelinggerelateerde – sterfte weglaat. De belangrijkste legitimatie van kankerscreening is en blijft het uiteindelijke effect op de totale sterfte, want als dat niet gerealiseerd wordt, wat is er dan eigenlijk wel bereikt? Om de uitwerking op de totale sterfte vast te stellen, zijn zeer grote aantallen patiënten nodig. In een redactioneel commentaar bij het bovengenoemde artikel van Black et al. wordt nog eens duidelijk gemaakt hoe moeilijk kankerscreeningtrials zijn en glashelder beargumenteerd dat het wel eens onmogelijk zou kunnen zijn valide conclusies over de werkzaamheid van kankerscreening te trekken. 8 Het rapport van de Gezondheidsraad en het weerwoord van zijn secretaris op mijn commentaar hebben een veel te defensief karakter. In een onlangs gehouden conferentie onder auspiciën van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde over dit onderwerp werd gepleit voor een brede herwaardering van borstkankerscreening aan de hand van de nieuwe gezichtspunten. 9 Zo'n discussie moet open zijn en het karakter van synthese krijgen en niet van antithese. Tot slot is het probleem misschien het kernachtigst weer te geven met de openingszin van een recent artikel over screening in de Lancet: ‘Screening is a double-edged sword, sometimes wielded clumsily by the well intended.’ 10