De kwaliteit van telefonische triage op huisartsenposten

Inleiding

Telefonische triage is het zorgproces waarbij een triagist telefonisch de ernst van een medisch probleem en de bijpassende zorg bepaalt.1 Dit proces verloopt in drie fasen: tijdens de eerste fase verzamelt de triagist de benodigde informatie, vervolgens schat hij de ernst van de situatie en de bijpassende zorg in, om ten slotte in fase drie een verslag te maken van wat er is besproken. De triagist kan een arts, verpleegkundige of doktersassistent zijn.2 De medische kennis en de communicatieve vaardigheden van de triagist bepalen de kwaliteit van de telefonische triage, waarbij het van belang is dat hij de verzamelde informatie op de juiste wijze interpreteert.3 De patiëntveiligheid van telefonische triage staat geregeld ter discussie.456 Onderzoek hiernaar richt zich meestal op de uitkomst van de triage.78910111213 Om de patiëntveiligheid nauwkeuriger te onderzoeken moet men echter iedere stap van dit zorgproces onderzoeken. Dit betreft dus zowel de kwaliteit van de vragen die de triagist stelt, als de evaluatie van de antwoorden die de patiënt geeft en het zorgadvies dat de triagist aan het eind van het telefonisch consult formuleert. Als we alleen naar het zorgadvies zouden kijken, kunnen we niet achterhalen of het vereiste advies door toeval tot stand is gekomen. Het kan ook gebeuren dat een triagist niet het juiste advies geeft omdat hij de verkregen informatie niet op de juiste wijze interpreteert,14 ook al heeft hij de juiste vragen gesteld. Als de patiënt alleen een telefonisch advies krijgt, moet de triagist een zelfzorg- en vangnetadvies geven. Bij een vangnetadvies krijgt de patiënt te horen bij welke klachten hij moet terugbellen. Onvoldoende kwaliteit van beide adviezen kan leiden tot uitstel van het opnieuw inroepen van medische hulp.15 In de literatuur vonden we geen onderzoek naar de veiligheid van telefonische triage tijdens de drie fasen van het zorgproces. Ons onderzoek moet in die lacune voorzien. Wij richtten ons op de kwaliteit van de gestelde vragen, de interpretatie van de antwoorden erop, het ingeschatte urgentieniveau en de inhoud van het zelfzorg- en vangnetadvies tijdens telefonische triage door triagisten op Nederlandse huisartsenposten.

Methode

Voor de uitvoering van dit onderzoek belden twaalf telefonische simulatiepatiënten (TSP’s) naar zeventien verschillende huisartsenposten voor zeven medische problemen. Ze belden iedere huisartsenpost driemaal.

Casuïstiek, protocollen en scenario’s

We stelden de casuïstiek samen op basis van de volgende criteria: het moet om klachten gaan waarvoor patiënten geregeld naar huisartsenposten bellen en om praktische redenen mag het zorgadvies niet uit spoedhulp of een visite bestaan.716 Verder moest het belang van een goede anamnese en het op de juiste wijze interpreteren van de antwoorden bij de casuïstiek altijd aantoonbaar zijn. Casus 1 betrof een kind van vijf jaar met koorts. We kozen deze casus omdat dit wereldwijd de meest frequente reden voor telefonisch consult buiten kantooruren is. De overige zes casus bestonden uit sets van twee identieke medische problemen, waarbij de betreffende TSP voor iedere set slechts één (verplichte) vraag anders beantwoordde. Dit noemden we het discriminerende antwoord. Tabel 1 toont per casus de vragen die de triagist verplicht was te stellen. Tabel 2 bevat het scenario voor casus 6 en 7, die het discriminerende antwoord bevatten. In tabel 3 staan de discriminerende antwoorden voor casus 2 en 3, en 4 en 5. Ten tijde van het onderzoek bestonden er Nederlandse vragenprotocollen voor telefonische triage.17 Aangezien deze op dat moment ruim vier jaar oud waren, besloten we deze protocollen opnieuw te evalueren. De protocollen bevatten vragen die betrekking hebben op mogelijke oorzaken of gevolgen van een bepaald symptoom18 en het zelfzorgadvies dat de triagist moet geven als de patiënt op korte termijn niet door een arts kan worden gezien (bijvoorbeeld met betrekking tot de soort pijnstiller en de dosering). Ten slotte vermelden de protocollen wanneer de patiënt moet terugbellen – het vangnetadvies.192021 Om consensus te verkrijgen over de inhoud van deze protocollen voor de te presenteren klachten legden we ze voor aan een panel dat bestond uit huisartsen met ervaring op het gebied van telefonische triage. Zij bereikten overeenstemming over de verplichte vragen die moeten worden gesteld en over de inhoud van het zelfzorg- en vangnetadvies. We gebruikten deze protocollen tijdens het onderzoek als norm.

Telefonische simulatiepatiënten

Al jaren maakt men geregeld gebruikt van leken die men als ‘mystery patient’ inzet om de kwaliteit van het werk van medische studenten en artsen te onderzoeken. Uit onderzoek is gebleken dat dit een valide en betrouwbare methode is om hun medisch handelen te beoordelen.22232425 Voor ons onderzoek maakten we gebruik van speciaal opgeleide telefonische simulatiepatiënten (TSP’s). Zij ontvingen een scenario met daarin gegevens over hun (gefingeerde) naam en woonadres, hun logeeradres in de buurt van de te bellen huisartsenpost, het medische probleem, hun persoonlijke situatie (bijvoorbeeld dat ze ongerust waren) en de antwoorden op verplichte vragen die ze moesten geven als deze werden gesteld. Als de triagist hen zou uitnodigen om naar de huisartsenpost te komen, moesten ze naar de reden hiervoor vragen. Een tweede panel huisartsen valideerde de scenario’s en beoordeelde ze als realistisch. Zij achtten het niet nodig om vragen toe te voegen om de mate van urgentie te kunnen bepalen. Zij vonden dat de TSP voor casus 1, 2, 4 en 6 een zelfzorgadvies kon ontvangen en dat de TSP voor casus 3, 5 en 7 nog dezelfde avond gezien moest worden. Om de kans te verhogen dat de TSP’s met zo veel mogelijk verschillende triagisten spraken, belden zij steeds op een andere dag van de week. Zij belden vanuit huis, deden alsof ze in de buurt van een bepaalde huisartsenpost logeerden en namen de gesprekken zelf op.

Huisartsenposten

In oktober 2004 waren er in Nederland 105 huisartsenposten. In 2005 verwerkten zij 3,3 miljoen telefoontjes, waarvan 38% resulteerde in een zelfzorgadvies.26 Alle huisartsenposten vroegen we schriftelijk om informed consent voor deelname aan het onderzoek. Van de 98 huisartsenposten die toestemming gaven, kozen we er 17. We stelden de geselecteerde huisartsenposten niet op de hoogte van het feit dat we ze hadden uitgekozen. Per provincie selecteerden we op gerandomiseerde wijze op basis van de bevolkingsdichtheid van die provincie een aantal huisartsenposten. Na afloop van het onderzoek vroegen we alle 17 deelnemende huisartsenposten of zij hadden ontdekt dat ze gedurende de onderzoeksperiode door een TSP waren benaderd.

Statistische analyse en beoordeling gesprekken

Naarmate een casus vaker aan dezelfde huisartsenpost wordt aangeboden, krijgen we een betere indruk van de kwaliteit van de huisartsenpost, althans voor dat type casus. Aan de hand van een generaliseerbaarheidsanalyse27 berekenden we de vereiste frequentie waarmee de TSP’s de zeven ontworpen casus moesten aanbieden. Hiertoe presenteerden we de zeven casus in eerste instantie vijfmaal aan vijf van de zeventien geselecteerde huisartsenposten. We bepaalden de kwaliteit van een post aan de hand van de gemiddelde score voor alle gesprekken (dat wil zeggen in totaal 35 gesprekken per post). Op basis van deze analyse besloten we dat het voor het vervolg van het onderzoek voor elk van de twaalf overige posten voldoende was als ze per casus driemaal werden gebeld. Van ieder opgenomen gesprek maakten we een verbatim, dat we aan twee medische studenten ter beoordeling voorlegden. In totaal werkten vier studenten in wisselende samenstelling aan dit onderzoek mee. Zij werkten onafhankelijk van elkaar en gebruikten de referentiestandaarden als controlelijst. Zij noteerden: ‘Ja’ (= 1: vraag gesteld/advies gegeven) of ‘Nee’ (= 0: vraag niet gesteld of advies niet gegeven). Voor ieder gesprek namen we de volgende variabelen als indicatoren voor kwaliteit:

• het percentage van de verplichte vragen uit de referentiestandaard dat de triagisten daadwerkelijk stelden;
• het percentage items van het zelfzorg- en vangnetadvies uit de referentiestandaard dat de triagisten daadwerkelijk vermeldden;
• het percentage verplichte vragen onder alle gestelde vragen;
• het percentage van de zorgadviezen in de referentiestandaard dat de triagisten daadwerkelijk gaven.

Resultaten

In 58% van de gesprekken adviseerden de triagisten de urgentie zoals het panel huisartsen had bepaald. In 41% van de gesprekken adviseerde men een te lage en in 1% een te hoge urgentie (zie tabel 4). Het gemiddelde aantal verplichte vragen dat de triagisten stelden, bedroeg 21% van de norm. Dit gemiddelde varieerde van 15 tot 42%. Op alle huisartsenposten was dit aantal ver beneden de standaard. Ook tussen de casus onderling bestond variatie in het aantal verplichte vragen dat men stelde. Er was wel enige variatie tussen de casus, maar per casus was ook dit aantal ver beneden de norm. De inhoud van het zelfzorg- en vangnetadvies kwam in 40% van de gevallen overeen met de norm. Er bestond een sterke variatie tussen casus, van 26% voor de casus van een volwassene met koorts, tot 56% voor de casus van een volwassene met een bloedneus. Ook hier gold dat het gemiddelde voor alle casus en alle huisartsenposten ver beneden de norm lag. Tabel 5 laat zien dat 54% van alle vragen die de triagisten stelden, tot de verplichte vragen behoorde. Dit aantal varieerde van 32 tot 73% tussen de casus en van 46 tot 65% tussen de huisartsenposten. Sommige triagisten stelden veel verplichte vragen, andere weinig tot geen. Sommige triagisten gaven bijna 90% van de vereiste zelfzorg- en vangnetadviezen, terwijl andere vrijwel geen advies gaven. In 3% van alle gesprekken handelde dezelfde triagist een casus af, alle overige gesprekken werden steeds door andere triagisten gevoerd. In 2% van de gesprekken verwees de triagist de TSP door naar de post uit de regio waar de TSP permanent woonde, zonder enige vorm van triage. Geen van de 17 posten gaf aan dat ze hadden ontdekt dat ze door een TSP waren gebeld. Voor 153 gesprekken was de vereiste urgentie een consult op de post. Dit advies werd in 17 gevallen gegeven. In 6 gevallen was de reden van een consult het gebruik van antimalariatabletten en in 4 gevallen betrof deze een recente reis naar een Afrikaans land. In de overige 7 gevallen waarin de triagist de TSP verzocht om dezelfde avond naar de huisartsenpost te komen, konden we de medische reden hiervoor niet vaststellen. In 6 gevallen belde een huisarts de TSP dezelfde avond terug. Dit betrof steeds de casus van een volwassene met koorts (casus 5), waarbij de TSP vermeldde Malarone te slikken. In 4 van deze 6 terugbelgesprekken kreeg de TSP een zelfzorgadvies en in 2 gevallen vroeg de huisarts de TSP voor verder onderzoek naar de huisartsenpost te komen (‘We moeten malaria als oorzaak van uw koorts uitsluiten’).

Discussie

De resultaten van dit onderzoek laten zien dat de praktijk van de telefonische triage tekortkomingen kent en bieden aanknopingspunten voor de opleiding van triagisten. Dit is duidelijk zichtbaar in de resultaten met betrekking tot de kwaliteit van fase 1 (vragen stellen en de antwoorden op de juiste wijze interpreteren) en fase 2 (zorgadvies geven) van het zorgproces rond telefonische triage. Gemiddeld stelden de triagisten 21% van de verplichte vragen. Ze interpreteerden de antwoorden op deze vragen niet altijd juist. De kwaliteit van de inhoud van het zelfzorg- en vangnetadvies voldeed nergens aan de norm. De triagisten schatten de vereiste mate van urgentie in 58% van de gesprekken juist in.

Sterke en zwakke kanten

Om praktische redenen hebben we ons in dit onderzoek beperkt tot casus die geen dringende hulp vereisten. Hierdoor zijn de uitkomsten niet representatief voor alle zorgvragen die patiënten aan huisartsenposten stellen. Het is echter bekend dat triagisten snel en accuraat reageren op telefonische hulpvragen die dringende hulp eisen, terwijl ze niet zo accuraat reageren op minder dringende casuïstiek. De zeven in dit onderzoek gepresenteerde casus behoren tot die laatste categorie.28 Onze bevindingen komen overeen met resultaten uit andere onderzoeken.122930 Dankzij onze onderzoeksopzet, waarin casuïstiek is opgenomen met een parallelle casus en een discriminerend antwoord, wordt het duidelijk dat we mogelijk verkeerde conclusies over de veiligheid van de triage trekken als we de triageuitkomst als enige uitkomstmaat nemen, zelfs als de triagist de juiste urgentie bepaalde. Aangezien geen van de 17 posten ontdekt had dat er een TSP had gebeld en steeds verschillende triagisten 97% van alle gesprekken voerden, kunnen we concluderen dat ons onderzoek een representatieve weerspiegeling is van de triage op deze huisartsenposten.

Casuïstiek, protocollen en scenario’s

Sommige leden van het panel dat de scenario’s beoordeelde, beschouwden casus 2 (volwassene met bloedneus) als een casus waarvoor patiënten geregeld naar een post bellen. Zij vonden casus 3 (volwassene met bloedneus en blauwe plekken) vrij ongebruikelijk. We besloten om deze casus toch te handhaven, omdat deze een voorbeeld is van een niet alledaagse, maar toch potentieel levensbedreigende klacht, die een triagist op veilige wijze kan afhandelen.3132 De triagisten in ons onderzoek verzuimden veel verplichte vragen te stellen en stelden geregeld vragen die volgens het panel deskundigen niet gesteld hoefden te worden om de mate van urgentie te bepalen. Dit betekent dat triagisten de anamnese voor de bepaling van de urgentie vaak niet effectief afnamen. Voor de casus bloedneus stelden ze bijvoorbeeld vaak de vraag: ‘Bent u allergisch of heeft u hoge bloeddruk?’ Hieruit blijkt dat de triagist op zoek was naar een mogelijke oorzaak voor de bloedneus, wat voor de mate van urgentie van de casus niet relevant is. Vragen over blauwe plekken of de mate van bloedverlies stelden ze echter niet. Ook uit elders gedaan onderzoek blijkt dat triagisten weinig vragen stellen en vaak geen protocollen volgen.3334353637 Het is bekend dat men de veiligheid van elk zorgproces sterk kan bevorderen door protocollen te volgen. We weten echter niet in welke mate men de veiligheid van telefonische triage hierdoor kan verbeteren. Uit de analyses van ons onderzoek blijkt dat het aantal verplichte vragen dat de triagisten stelden ver beneden de 100% lag. Hoewel bekend is dat de norm van een standaard zelden wordt gehaald, kunnen we concluderen dat het aantal verplichte vragen dat de triagisten op de diverse huisartsenposten stelden veel te laag lag om de mate van urgentie te kunnen bepalen. De triagisten van één huisartsenpost stelden meer verplichte vragen voor alle casus dan hun collegae op andere huisartsenposten. Dit leidde echter niet tot een betere urgentiebepaling... De reden hiervoor moet nader worden onderzocht. We geven een voorbeeld van een verkeerde interpretatie van een antwoord. Een triagist vertelde op een vrijdagavond aan de TSP met een bloedneus (casus 3): ‘Gaat u maandagochtend even langs uw huisarts, want u hebt een bloedneus en meerdere blauwe plekken. Dat betekent dat er mogelijk iets mis is met uw bloed’. Onze bevindingen met betrekking tot misinterpretatie van antwoorden door triagisten en huisartsen bevestigen niet alleen dat het belangrijk is de juiste vragen te stellen, maar ook dat het van belang is dat men de antwoorden op hun waarde weet te schatten. De triagisten gaven weinig zelfzorg- en vangnetadviezen. Nader onderzoek is nodig om te bepalen of zij zich bewust zijn van het belang van deze adviezen, vooral als ze een zelfzorgadvies geven.

Conclusie

Het is alsof triagisten een snelle medische screening uitvoerden alvorens ze tot een conclusie kwamen, zonder dat ze in voldoende mate verschillende relevante oorzaken voor een bepaalde klacht of de gevolgen ervan overwegen. Ook al gaven ze het vereiste zorgadvies, in bijna alle gevallen moeten we dit als een toevallig tot stand gekomen advies beschouwen, aangezien ze zo weinig verplichte vragen stelden. Dit onderzoek toont ook aan dat triagisten alleen een zelfzorgadvies mogen geven als zij voldoende hebben doorgevraagd. De kwaliteit van het zelfzorg- en vangnetadvies varieerde sterk, maar was voor alle casus en op alle posten te gering.

Verder onderzoek

Telefonische triage moet zich richten op patiëntveiligheid. Men kan de veiligheid van triage verbeteren door gebruik te maken van computergestuurde, beslissingsondersteunende programma’s.138 Op grond van dit onderzoek kunnen we concluderen dat een dergelijk programma ten minste protocollen moet bevatten met betrekking tot de verplichte vragen, advies omtrent urgentie en de inhoud van het zelfzorg- en vangnetadvies. Er is nog weinig bekend over het gebruik van dergelijke programma’s.3940. Daarom is onderzoek nodig naar ontwerp en toepassing van dergelijke systemen, ten behoeve van een effectieve en veilige telefonische triage.