De multidisciplinaire aanpak van chronische rugpijn in het Rug AdviesCentrum

Inleiding

Rugpijn is voor veel mensen een reden om een huisarts te raadplegen. Gemiddeld ziet de Nederlandse huisarts per week één tot twee nieuwe patiënten met rugpijn. 1 Termen die in het verleden zijn gebruikt zoals ‘lumbago’, ‘ischialgie’ en ‘discopathie’ zijn misleidend als het gaat om rugpijn zónder een specifieke lichamelijke afwijking. Specifieke lichamelijke oorzaken, zoals het lumbosacraal radiculair syndroom, worden bij slechts 5 tot 10 procent van alle mensen met rugklachten gevonden. De NHG-standaard hanteert de neutrale term ‘aspecifieke lage rugpijn’. 1 De term ‘aspecifiek’ in dit verband is overigens beperkt omdat, in tegenstelling tot een lichamelijke afwijking, wel tamelijk specifieke gedragsmatige factoren kunnen worden aangewezen. Het beloop van rugpijn is gunstig: van de mensen die bij de huisarts komen met acute rugklachten, is ongeveer de helft binnen zes weken hersteld, en 95 procent binnen twaalf weken. 2 Rugpijn die langer bestaat dan twaalf weken, wordt in de NHG-standaard aangeduid als chronisch. In dit artikel richten wij ons op deze chronische rugpijn. Monocausale therapieën, zoals massage en injecties, zijn weinig effectief bij de behandeling van chronische rugpijn. 3 Chronische rugpijn is zelden het gevolg van één enkele oorzaak; bij het persisteren van de rugpijn spelen met name cognitieve en gedragsmatige processen een rol, in samenhang met ongunstige psychosociale invloeden. 4 Op basis van deze inzichten zijn verschillende multidisciplinaire programma's ontwikkeld ( kader). In tegenstelling tot veel andere behandelingen is deze aanpak theoretisch goed onderbouwd en blijkt zij ook effectief, althans op korte termijn. 5 Minder duidelijk is hoe het gesteld is met de resultaten op wat langere termijn.

In dit artikel geven wij een kritische beschouwing van de multidisciplinaire aanpak in het Rug AdviesCentrum. Deze beschouwing spitst zich toe op drie praktische vragen:

• Hoe is het gesteld met de medische consumptie van de deelnemers op wat langere termijn?
• Treedt op langere termijn symptoomverschuiving op?
• Wanneer en voor wie is een multidisciplinaire aanpak geïndiceerd?

Resultaten algemeen

De aanpak van het Rug AdviesCentrum is geëvalueerd bij een groep van 147 personen die in 1996 een programma volgden. 678 Zes maanden na afloop van het programma had 87 procent van de deelnemers het werk volledig hervat. Met betrekking tot pijn, beperkingen en klachten vertoonde tussen de 44 en 91 procent op dat moment een klinisch significante verbetering. Drie tot vier jaar later bleek nagenoeg hetzelfde percentage nog steeds volledig te werken. Er was toen wel een terugval met betrekking tot de klachten, maar de verbetering ten opzichte van de situatie vóór het programma was nog steeds significant (p 9 In een ander onderzoek vergeleken wij twee groepen personen die, voorafgaand aan de behandeling, minimaal drie maanden hadden verzuimd. Na afloop van de multidisciplinaire behandeling had 85 procent van de deelnemers (n=419) het werk hervat; in de groep met een reguliere behandeling (n=408) was dat 62 procent. Naarmate het voorafgaande verzuim langer had geduurd, was het verschil tussen beide percentages groter: bij een voorafgaand werkverzuim van twaalf maanden waren die percentages respectievelijk 70 en 22 procent. Overigens was dit onderzoek geen ‘randomized clinical trial’, waardoor we geen harde uitspraak kunnen doen over de causaliteit van de interventies. We weten dus dát het werkt, maar we kunnen nog niet aantonen hoe dat komt. Verder dient opgemerkt te worden dat zich zowel een positieve als een negatieve selectiebias kan hebben voorgedaan. Het Rug AdviesCentrum wijst alleen bij uitzondering iemand af, maar verwijzers zullen vermoedelijk alleen kandidaten met een redelijke kans op werkhervatting selecteren (positieve selectiebias). Anderzijds ligt het in de rede dat juist mensen met ernstige klachten worden verwezen en dat men voor minder complexe gevallen een eenvoudiger en goedkoper oplossing zoekt (negatieve selectiebias).

Medische consumptie

Van de onderzochte deelnemers aan het programma in 1996 onderging 29 procent in de volgende drie tot vier jaar een paramedische behandeling voor de rugpijn, met name fysiotherapie. Deze mensen kregen gemiddeld 30 behandelingen. Bij de andere paramedische behandelingen lagen die cijfers lager: manuele therapie (14×), chiropractie (22×) en oefentherapie Menschendieck of Cesar (11×). Twintig personen bezochten een medisch specialist ( tabel).

Symptoomverschuiving

In de drie tot vier jaar na de beëindiging van het programma verzuimde 16 procent van de onderzoekspopulatie (n=130) langer dan vier weken achtereen vanwege rugpijn en 23 procent vanwege andere gezondheidsklachten (vooral psychische klachten). We zouden hieruit kunnen afleiden dat symptoomverschuiving zich voordoet bij ten hoogste een kwart van de deelnemers.

We hebben symptoomverschuiving ook onderzocht met de vragenlijstmethode. Somatisatie werd gemeten met Schaal 1 van de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2). 10 Schaal 1 telt 32 items en verwijst inhoudelijk zowel naar klachten als naar preoccupaties met de lichamelijke gezondheid. We bepaalden bij alle deelnemers op drie momenten hun somatisatiescore: voorafgaand aan het programma (1), zes maanden na afloop (2), en na drie tot vier jaar (3). Er was enerzijds een significante toename van somatisatie tussen de metingen 2 en 3; anderzijds was score 3 gemiddeld nog steeds significant lager dan score 1. Uitgedrukt in een percentage: 12 procent van de populatie vertoonde een klinische significante 11 terugval op de somatisatiescore ten opzichte van de meting 6 maanden na afloop van het programma. Overigens hingen veranderingen in de somatisatiescore niet samen met verzuim en werkhervatting. Het percentage mensen met een geslaagde werkhervatting bleef vrijwel ongewijzigd gedurende de gehele follow-up-periode. Kennelijk heeft men een andere attitude tegenover klachten ontwikkeld; men laat zich er minder door hinderen.

Indicaties

Wanneer en voor wie is een multidisciplinaire benadering geïndiceerd?

Er is geen onderzoek in Nederland naar de resultaten op langere termijn van de gebruikelijke behandelingen van chronische rugpijn. Het onderzoek dat wél is verricht, heeft betrekking op de korte termijn en is wat de parameters betreft, hoofdzakelijk beperkt tot pijn en functioneren. 12 Er zijn dan ook geen empirische argumenten voor de keuze tussen een eenvoudige behandeling als oefentherapie en een multidisciplinaire aanpak. Vooralsnog moeten we het daarom doen met klinische en pragmatische overwegingen. Wanneer gedragsmatige factoren en factoren in de werksfeer een belangrijke rol spelen, ligt een multidisciplinaire aanpak voor de hand. In andere gevallen lijkt een ‘stepped care’-benadering te verkiezen: beginnen met een eenvoudige behandeling en, afhankelijk van het resultaat, deze behandeling afsluiten dan wel vervangen door een meer complexe benadering, zoals een multidisciplinaire aanpak. De valkuil van deze benadering is dat bij uitblijven van verbetering niet tijdig wordt gestopt met de eenvoudige behandeling.

Wie heeft er vooral baat bij een multidisciplinaire aanpak?

Op basis van het huidige onderzoek valt hier het volgende over op te merken. Werkhervatting na een multidisciplinaire behandeling kan niet worden voorspeld aan de hand van stabiele gedragskenmerken. Wel vertonen mensen met kwetsbaarheden in hun persoonlijkheid iets meer terugval met betrekking tot het lichamelijk welbevinden. 13 In de praktijk zien we soms dat deze personen na afloop van de multidisciplinaire training aanvullende psychologische hulp zoekt. Achteraf vertellen zij dan wel dat ze dit nooit gedaan zouden hebben als ze de multidisciplinaire training niet hadden gevolgd. Kennelijk moeten eerst de ‘blokkerende overtuigingen’ met betrekking tot de lichamelijke klachten worden gecorrigeerd, voordat iemand er werkelijk aan toe is om aan zichzelf te werken.

Conclusie

We kunnen de multidisciplinaire aanpak van chronische rugpijn beschouwen als een geslaagd experiment: bij ruwweg twee derde deel van de populatie bleken verbeteringen die tijdens de training waren ingezet, gedurende minimaal drie tot vier jaar te beklijven. Een logische volgende stap (die op diverse plaatsen al is gezet), is de multidisciplinaire behandeling van andere chronische klachten. Wessely et al. betoogden onlangs nog dat de overeenkomsten tussen diverse ‘syndromen’ van lichamelijke klachten groter zijn dan de verschillen. 14 Ten slotte moet worden opgemerkt dat waarschijnlijk niet alleen de inhoud van het programma heeft bijgedragen tot het succes. Daarnaast spelen de huidige sociale en economische omstandigheden een rol: tijdens een periode van hoogconjunctuur heeft menigeen immers belang bij het voorkómen van langdurige uitval en werkloosheid ten gevolge van chronische klachten. Wellicht is de volgende economische recessie de uiteindelijke toets van de (inhoudelijke) effectiviteit van de multidisciplinaire benadering.