Terugkijkend heeft elke periode zijn stromingen, en dat is bij vijftig jaar huisartsgeneeskunde niet anders. Bensing: ‘In de Woudschotendefinitie van de huisartsgeneeskunde zijn de unieke kenmerken – continue, persoonlijke en integrale zorg – vastgelegd. Het is de basis geweest van de vorming van de beroepsidentiteit. In de daaropvolgende jaren is hard gewerkt om hier verder invulling aan te geven. Op dat moment was de heersende visie binnen de geneeskunde een biomedische, en als reactie daarop ontstond in de jaren tachtig een beweging die zich openstelde voor andere disciplines. De biomedische visie verschoof naar de achtergrond en de biopsychosociale visie, met meer aandacht voor de “context” van zieke en ziekte, kreeg ruim baan. Misschien wel wat te veel. In die tijd hoorde je soms dat huisartsen halve maatschappelijk werkers waren. Dat er vervolgens weer een tegenbeweging ontstond, is dan ook begrijpelijk. Er brak een periode aan waarin alles werd vastgelegd in protocollen en standaarden. Dat is erg belangrijk geweest voor het kwaliteitsbewustzijn van huisartsen en voor de status van de huisarts binnen de geneeskunde. Toen die fundamenten er eenmaal lagen, had de huisarts zijn stevige positie van waaruit een goede samenwerking met de tweede lijn ontstond. Maar die verworvenheid heeft wel een prijs gehad: de contextgeneeskunde werd meer en meer losgelaten.’
Uiterlijk zichtbaar
Volgens Bensing weerspiegelden de kleren van de huisarts deze veranderingen. ‘In de jaren vijftig, toen het biomedische model hoogtij vierde, droeg de huisarts een witte jas en een stethoscoop om zijn nek. Hij was een notabele en tijdens het consult was “u” de aanspreekvorm. Hij straalde autoriteit uit en de afstand tot de patiënt was groot. Halverwege de jaren tachtig was de relatie horizontaal; patiënt en huisarts spraken elkaar met de voornaam aan en in de zomermaanden was een huisarts in korte broek niet ongewoon. Nu is dat niet meer gebruikelijk: de huisarts is zich weer netter gaan kleden.’ Betekent dat ook dat de afstand weer groter is geworden? ‘Patiënten zijn zelfs stiller geworden in de spreekkamer, blijkt uit een recent NIVEL-onderzoek. We hebben consulten uit de periode voordat er standaarden waren vergeleken met een aantal consulten van recente datum. In beide gevallen ging het om hypertensiepatiënten. Er waren twee hypotheses: de eerste stelde dat artsen taakgerichter en instrumenteler waren geworden, onder meer door het gebruik van de standaarden. De tweede stelde dat patiënten mondiger zijn geworden. De eerste hypothese bleek te kloppen, maar het beeld van de mondige patiënt is aan diggelen. Het aantal uitingen van een patiënt tijdens een consult is nu een derde minder dan vroeger. Hij stelt ook minder vragen. En dat blijkt niet te komen doordat hij voorafgaand aan een consult informatie heeft opgezocht op internet en daarom van zijn arts minder informatie nodig heeft.’
Ruimte en vertrouwen
Hoe is het dan te verklaren dat patiënten na het verlaten van de spreekkamer aangeven dat ze niet al hun vragen hebben gesteld? Bensing: ‘Dat komt vooral doordat patiënten in een consult ruimte nodig hebben om te kunnen participeren. En die lijkt te zijn afgenomen. Verder heeft de huisarts een sterke invloed op het verloop van het consult, de patiënt is volgend. De computer is hier deels debet aan. Per consult van tien minuten zit een huisarts twee minuten aan de computer, en dat is dode tijd. Geconcentreerd is de huisarts bezig met het invoeren van gegevens en tegenover hem, maar vaak zonder oogcontact, zit de patiënt te wachten tot het voorbij is.’ Als huisarts kun je hier wel op een goede manier mee omgaan. ‘In dit voorbeeld: houd contact met de patiënt. Tegen de beroepsgroep als geheel zeg ik: koester die drie bijzondere kenmerken van de huisartsenzorg, ze vormen de basis van de vertrouwensrelatie en die wordt steeds belangrijker. De poortwachterrol is de huisarts deels kwijtgeraakt; het is de vraag wat daarvan overblijft in het nieuwe zorgstelsel. Wees erop alert dat dat niet ook gebeurt met de vertrouwensrelatie. Investeer hierin, zorg ervoor dat je vertrouwen verdient en dat de patiënt de huisarts blijft zien als de vertrouwensarts bij wie je ook met vragen over behandelingen in het ziekenhuis terecht kan. Een voorbeeld van hoe het niet moet: een praktijk die triage voert tijdens kantooruren, waardoor het een oude, zelfstandige dame onmogelijk wordt gemaakt om een afspraak met de huisarts zelf te maken. Dan haken patiënten af.’ Bensing is geen voorstander van taakdifferentiatie; heeft dat met de genoemde redenen te maken? ‘Taakdifferentiatie levert veel op, het is goed als anderen bepaalde taken overnemen. Maar zorg er als huisarts wel voor dat je de regie hebt en dat voor patiënten duidelijk is waar ze voor welke zaken terechtkunnen. En dat je er voor hen bent als het nodig is.’
De huisarts beslist
Vier van de vijf patiënten wil bij de besluitvorming tijdens een consult betrokken worden, stelt de Tweede Nationale Studie. Maar veel van hen willen dat de huisarts het besluit neemt. ‘In de psychologie heet dat “anticipated regret”: je wilt achteraf geen spijt hebben van een verkeerde keuze. Omdat je geen professional bent, kun je ook niet echt kiezen. Patiënten willen dat hun huisarts naar hen luistert, dat hij daarna uitlegt welke mogelijkheden er zijn en samen met hen bespreekt welke het best bij hen past. De heersende ideologie is dat patiënt en arts een gelijkwaardige relatie hebben waarin op rationele gronden samen beslissingen worden genomen. De video-opnamen die ik van consulten heb gemaakt, vertellen een ander verhaal. Omdat je als patiënt niet over dezelfde kennis beschikt als de huisarts, is de relatie nooit helemaal gelijkwaardig. Bovendien spelen emoties vaak een rol. Het samenwerkingsmodel is vooral geschikt bij patiënten die met een gericht verzoek komen waarover ze al het een en ander weten, bijvoorbeeld een cosmetische operatie. In het algemeen is het zo dat hoe zieker je bent, hoe meer je aan de arts overlaat, want dat is de deskundige.’
Communicatie als instrument
‘Je bepaalt welke communicatiestijl het best is bij welke patiënt door goed te luisteren, te observeren en empathisch te zijn’ stelt Bensing. ‘Ik ben een groot voorstander van een kennismakingsgesprek met elke nieuwe patiënt, vergoed door de zorgverzekeraar. Op sommige plaatsen gebeurt dat al, maar nog lang niet overal. Vraag bij die gelegenheid, als er geen dringende gezondheidsvragen zijn, wat een patiënt van zijn huisarts verwacht, en wat diens visie is op bijvoorbeeld medicijngebruik en reanimatie. Het is ook een geschikt moment om aan te geven wat je eigen rolopvatting is. Heb je als huisarts een biomedische visie en merk je dat de patiënt tegenover je veel waarde hecht aan een biopsychosociale benadering, stel dan voor dat hij zich bij een collega inschrijft. Tot slot: zie communicatie als je belangrijkste instrument en gebruik dat gericht om de doelen te bereiken die je hebt in een consult. Als je bijvoorbeeld iemand wilt motiveren om te stoppen met roken, moet je geen open vragen stel- len, want dat is niet effectief. Je kunt dan beter je cognitieve technieken inzetten om de ander te overtuigen dat het echt verstandig is om te stoppen met roken en daar concrete handreikingen voor geven. Overigens is geen enkele communicatiestijl onder alle omstandigheden effectief. Daarom moet je steeds opnieuw gerichte keuzen maken.’
Modern taalgebruik
De juiste communicatiestijl bepaalt onder meer of de patiënt doorgaat met medicatiegebruik. Concordantie is de nieuwe term, die staat voor het gezamenlijk met de patiënt bepalen welke medicatie noodzakelijk is. Maar wat is eigenlijk het verschil tussen dit begrip en shared decision making? Bensing: ‘Ik houd niet zo van semantische discussies. Af en toe duikt een nieuw begrip op, soms is dat ook nodig om een bepaald onderwerp weer op de agenda te zetten. Of het nu zus heet of zo: het gaat erom dat arts en patiënt echt een gesprek aangaan over het medicatiegebruik. Uit onderzoeken blijkt bijvoorbeeld dat de mate waarin huisarts en patiënt het eens zijn over een medicatie de beste voorspeller is van therapietrouw.’ In de praktijk krijgt dit aspect niet altijd voldoende aandacht. ‘Integendeel. Vorig jaar heb ik in Florence een onderzoek gepresenteerd over therapietrouw in de huisartsenpraktijk, gebaseerd op observaties van op video vastgelegde consulten. Tot mijn verrassing kwamen het medicatiegebruik, eventuele problemen daarmee en de therapietrouw nauwelijks aan bod. Zelfs bij diabetespatiënten werd in 85 procent van de consulten met geen woord gerept over het medicatiegebruik. Dat betekent dat huisartsen voortdurend bezig zijn met het bijstellen van medicatie zonder dat zij weten of de patiënten hun medicatie wel gebruiken volgens afspraak. Het lijkt een conspiracy of silence.’
Uit de taboesfeer
Bensing meent dat therapietrouw op een goede manier bespreekbaar te maken is. ‘In mijn opvatting is de huisarts verantwoordelijk voor het doorbreken van zo’n conspiracy of silence. Eerste voorwaarde hiervoor is te zorgen voor een klimaat zonder schaamte of schuldgevoel. Vertel de feiten: zestig procent van de patiënten heeft problemen met het correct gebruik van chronische medicatie, blijkt uit onderzoek. Vraag vervolgens wat je samen met de patiënt kunt doen om dat te voorkomen. Zo haal je het probleem uit de taboesfeer. We moeten weten welke factoren leiden tot stoppen met medicijngebruik en wat daaraan te doen is. En dat begint en eindigt met goede communicatie. Natuurlijk heeft een patiënt ook een eigen verantwoordelijkheid, maar een arts is eindverantwoordelijk voor het medicatiebeleid. Als arts wil je dat een patiënt gemotiveerd is en dat hij eventuele problemen met je bespreekt. Dat moet je dan ook bespreekbaar maken. Je moet er met het oog op patiëntveiligheid niet aan denken wat er gebeurt als een arts vanuit de onterechte veronderstelling dat een patiënt zich aan de medicatievoorschriften houdt, de dosis verhoogt, en de patiënt opeens besluit om zich wel aan de voorschriften te houden!’ Nieuwe ontwikkelingen in de patiëntenvoorlichting, zoals gestructureerde vragenlijsten als voorbereiding op een consult, kunnen volgens Bensing geschikte hulpmiddelen zijn, naast de algemene voorbereidingstips. ‘Maar het blijft ondersteuning, het moet geen doel op zich zijn. De primaire voorlichting vindt plaats in de spreekkamer, de rest is waardevol maar ondersteunend.’
Nieuw onderzoek
De Spinozapremie die Bensing vorig jaar won, gebruikt ze deels voor verder onderzoek met patiëntenpanels. Hoe gaan zij beoordelen wat in de spreekkamer gebeurt? ‘De pilot begint binnenkort. Ik heb Engelse video-opnames van gesprekken die medisch studenten voor hun artsexamen met patiënten hadden. Ze zijn in Engeland beoordeeld door de examinator en door de simulantpatiënt. Dat leidde tot vier vormen van beoordelingen: allebei positief, allebei negatief, een positieve patiënt en een negatieve examinator en omgekeerd. De beelden gaan we voorleggen aan patiëntenpanels uit Italië, Engeland en Nederland in focusgroepen. Zij krijgen individueel de vraag voor welke arts ze een voorkeur hebben en vervolgens gaan ze hierover met elkaar in gesprek. Daarna wordt ingezoomd op de cues, de momenten waarop patiënten iets belangrijks aangeven – al dan niet verbaal. Patiënten geven eerst individueel hun mening over zo’n cue en de eventuele reactie van de arts, en daarna gezamenlijk. Ik verwacht dat hier waardevolle informatie uit komt.’
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
