De opioïdenepidemie

In de Verenigde Staten heerst een duidelijke opioïdenepidemie. In 2017 stierven ongeveer 47.600 Amerikanen aan een overdosis opioïden, van wie circa 17.000 aan opioïden op doktersvoorschrift.1 Volgens het National Institute on Drugs Abuse overlijden aan opioïden jaarlijks meer Amerikanen dan aan verkeersongevallen.2 Ook in Nederland wordt het opioïdenprobleem steeds zichtbaarder.3 De problemen doen zich vooral voor bij de pijnstiller oxycodon, en in mindere mate ook bij andere opioïden zoals fentanyl. In 2016 telde ons land volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen 440.000 inwoners die oxycodon gebruikten, viermaal zoveel als in 2008.4 Het Nederlands Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) zag in diezelfde periode het aantal meldingen over oxycodon explosief toenemen: in 2017 waren dat er 280, 6,5 keer zoveel als in 2008, en in de eerste helft van 2018 waren er al 215 meldingen.5 Het aantal sterfgevallen door opioïden neemt toe en jaarlijks komen circa 700 patiënten door oxycodongerelateerde problemen op de spoedeisende hulp terecht.6,7

In wijken met een lage sociaal-economische status (SES) ligt het gebruik van opioïden 55% hoger dan in wijken met een hoge SES.8 Of het aantal verslaafden aan opioïden ook toeneemt, is onduidelijk omdat harde cijfers ontbreken.

In de Verenigde Staten zijn farmaceutische bedrijven de voornaamste aanstichters van de opioïdencrisis, zegt Andrew Kolodny, directeur van Physicians for Responsible Opioid Prescribing.9 Het begon allemaal in 1996 met de introductie van Oxycontin®, een pijnstiller die volgens de fabrikant, Purdue Pharma, nauwelijks bijwerkingen had. Dokters lieten zich door groots opgezette campagnes massaal misleiden en verleiden, en begonnen het middel laagdrempelig voor te schrijven.

Bij zelfrapportage kunnen mensen de neiging hebben meer pijn aan te geven

Na de eeuwwisseling bereikte dit goede nieuws ook de Nederlandse markt. Vooral huisartsen gingen oxycodon voorschrijven; anno 2018 zijn zij de groep die met afstand het meeste oxycodon voorschrijft. Volgens voorlopige cijfers komt circa 75% van de eerste recepten en 90% van de herhaalrecepten uit handen van de huisarts: Zorgverzekeraars Nederland doet daar momenteel onderzoek naar.10 Tegen het advies in van de NHG-Standaard Pijn schrijven huisartsen het sterker werkende oxycodon zelfs vaker voor dan morfine, dat toch het middel van eerste keuze is bij zware pijnstilling. Morfine werd in het verleden vooral voorgeschreven aan kankerpatiënten en aan terminale patiënten, tegenwoordig staat rugpijn bovenaan de top vijf van aandoeningen waarvoor morfine wordt voorgeschreven en longkanker op plaats drie. Bij oxycodon wordt de top vijf zelfs geheel in beslag genomen door rug- en schouderklachten!11

Er zijn ook andere factoren die het gebruik van opioïden mogelijk beïnvloeden, zoals zelfrapportage bij pijnscores, meer aandacht voor pijn en een kortere opnameduur in ziekenhuizen. Harde cijfers daarover ontbreken echter.

Wat kunnen huisartsen doen?

Volg de NHG-Standaard

Belangrijk is dat huisartsen én patiënten zich bewust worden van de risico’s. We moeten inzien dat Nederland een opioïden-probleem heeft en dat een echte opioïdencrisis, zoals in de Verenigde Staten, ook hier kan ontstaan. Opioïden hebben gevaarlijke bijwerkingen, zoals obstipatie, delier, sufheid waardoor valneiging en ongevallen, en niet in de laatste plaats verslaving, vooral bij mensen die verslavingsgevoelig zijn.12 Het aantal ziekenhuisopnames door vergiftigingen neemt toe.

Artsen en patiënten moeten leren aanvaarden dat het adagium ‘U hoeft geen pijn te hebben’ vaak te rooskleurig is en dat opioïden geen wondermiddelen zijn. In het verleden waren ‘pammetjes’ zaligmakend, daarna antidepressiva, nu zijn het de opioïden, maar elk middel blijkt bijwerkingen te hebben. Leren accepteren helpt. Het moeilijkst te accepteren is chronische pijn zonder zicht op verbetering, aldus een van mijn patiënten.

Het beste is de onlangs herschreven NHG-Standaard Pijn te volgen en een sterkwerkend opioïd alleen te overwegen als er sprake is van ernstige pijn met zoveel invloed op het dagelijks functioneren dat de situatie moet worden doorbroken.13 Bespreek met de patiënt de te verwachten voordelen, de bijwerkingen en het mogelijke ontstaan van afhankelijkheid. Schrijf opioïden alleen voor bij uitzondering en bij voorkeur kortdurend bij chronische, niet aan kanker gerelateerde pijn. En dat alleen aan patiënten die niet gevoelig zijn voor middelenafhankelijkheid. Wees terughoudend bij patiënten met psychische aandoeningen.

Wees alert bij herhaalrecepten

In de praktijkorganisatie is er mijns inziens ook winst te boeken. Teken herhaalrecepten voor een opioïd alleen na contact met de patiënt (telefonisch, spreekuur, huisbezoek). Zorg dat de apotheker op de te tekenen recepten duidelijk aangeeft dat het om een herhaalrecept gaat.

De huisarts zou ook samen met de apotheker een lijst kunnen uitdraaien van alle (chronische) opioïdengebruikers en deze uitnodigen voor een gesprek, zoals dat vroeger gebeurde bij het terugdringen van ‘pammetjes’ en antidepressiva. In dat gesprek kunnen de voor- en nadelen van opioïden met de patiënt besproken worden, en kunnen ook de angst-pijncirkel en alternatieven voor opioïden ter sprake komen. Wellicht kan de zorgverzekeraar een module ‘terugdringen opioïdengebruik’ ontwikkelen.

Wat ook zou helpen, is betere afstemming tussen eerste en tweede lijn rond de pijnbehandeling, bijvoorbeeld door op de ontslagmedicijnlijst een extra waarschuwing te zetten: ‘Pas op, recept bevat opioïden!’

Wees terughoudend op de huisartsenpost

Op huisartsenposten zou men alleen bij strikte noodzaak en kortdurend opioïden moeten voorschrijven.14 In 2013 was 5,6% van alle via huisartsenposten voorgeschreven medicatie een opioïd, in 2017 was dat 7,7%.15

De oorzaak kan voor een deel gezocht worden in de protocollaire aanpak van pijn. Zo’n aanpak heeft voordelen, maar ook risico’s. Het protocol schrijft vaak voor de pijn te kwantificeren via zelfrapportage op een visuele analoge schaal. Dat is nuttig, maar bij zelfrapportage kunnen mensen de neiging hebben meer pijn aan te geven, omdat ze dan een zwaarder middel hopen te krijgen.16 Dan is zorg-op-maat, door goed te luisteren naar de pijnbeleving van de specifieke patiënt, een goede aanvulling op het protocol.

Zoek alternatieven

Tot slot zijn er allerlei alternatieven voor opioïden, zoals paracetamol, NSAID’s (gels), ijslolly’s, cannabis en steroïdinjecties bij artrose.1723 Gebruik die en denk daarbij ook aan niet-medicinale behandelingen zoals mindfulness, acupunctuur en cognitieve gedragstherapie.24