De prevalentie van het stille hartinfarct en de associatie met mortaliteit

Inleiding

Van alle patiënten met een hart- en vaatziekte heeft 30 tot 50% een coronaire hartziekte.1 Uit eerder onderzoek is gebleken dat 22 tot 64% van de patiënten met een coronaire hartziekte een stil hartinfarct doormaakt, met atypische of helemaal geen symptomen.2345 Omdat deze patiënten geen secundaire preventie krijgen, is hun risico op een klinische hart- en vaatziekte en op overlijden verhoogd, niet alleen in vergelijking tot personen die nooit eerder een hartinfarct hadden, maar ook in vergelijking tot patiënten met een bekend doorgemaakt hartinfarct.467891011 Dit onderzoek had tot doel de prevalentie, de geassocieerde risicofactoren en de associatie met mortaliteit van een stil hartinfarct te bepalen in de volwassen bevolking (≥ 18 jaar) van Noord-Nederland.

Methode

Opzet en deelnemers

LifeLines is een cohortonderzoek waarin tussen 2006 en 2013 drie generaties uit de algemene bevolking van Noord-Nederland werden geïncludeerd. De opzet is elders gedetailleerd beschreven.121314 Deelnemers ontvingen een toestemmingsformulier, een vragenlijst en een uitnodiging om een onderzoekslocatie te bezoeken en leverden het ondertekende toestemmingsformulier in bij het eerste bezoek. Voor ons onderzoeksdoel includeerden we alle deelnemers van 18 jaar of ouder.

Definities

Alle deelnemers ondergingen tijdens het eerste bezoek een lichamelijk onderzoek en een twaalfkanaals ecg, dat automatisch beoordeeld werd. Als het ecg abnormaal was, werd de huisarts ingelicht en beoordeelde een cardioloog het ecg nogmaals op kenmerken van een hartinfarct.15

‘Bekend hartinfarct’ definieerden we als een door de patiënt gemeld hartinfarct in combinatie met suggestieve afwijkingen op het ecg; ‘stil hartinfarct’ definieerden we als suggestieve afwijkingen op het ecg zonder dat de patiënt zelf een hartinfarct gemeld had. Als controlegroep selecteerden we een groep deelnemers zonder doorgemaakt of stil hartinfarct die tweemaal zo groot was als de groep met een stil hartinfarct, maar qua leeftijd en geslacht vergelijkbaar.12

Aan de hand van gegevens over biomarkers en medicatiegebruik afkomstig uit de vragenlijst en het lichamelijk onderzoek bepaalden we of de deelnemers cardiovasculaire risicofactoren dan wel een hart- en vaatziekte hadden.131617 De gebruikte medicatie categoriseerden we met behulp van het Anatomical Therapeutic Chemical Classification System. Informatie over sterfte verkregen we uit gemeentelijke databases.

Analyse

Met de chikwadraattoets en de wilcoxonrangtekentoets analyseerden we verschillen tussen de groep met een stil hartinfarct, de groep met een bekend hartinfarct en de controlegroep.

Met downward stapsgewijze multivariabele (conditionele) logistische regressieanalyses bepaalden we welke risicofactoren geassocieerd waren met een stil hartinfarct en of het stille hartinfarct geassocieerd was met een verhoogd risico op sterfte. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met Stata IC13.

Resultaten

Van 152.124 deelnemers was een aanvangs-ecg beschikbaar, waarvan er 3556 automatisch beoordeeld waren als abnormaal. Blijkens de evaluatie door de interventiecardioloog hadden 1881 deelnemers een hartinfarct gehad, waarvan 431(22,9%) een stil infarct en 1450 (77,1%) een bekend hartinfarct [figuur 1].

Risicofactoren voor een stil hartinfarct

In [tabel 1] zijn de correlaten weergegeven van een stil hartinfarct ten opzichte van een bekend hartinfarct en een controlegroep zonder hartinfarct.

Van de deelnemers met een stil hartinfarct had 47% hypertensie (95%-BI 43-52), 25% hypercholesterolemie (95%-BI 21-29) en 10% diabetes (95%-BI 7-13). In de groep deelnemers met een bekend hartinfarct waren deze aantallen significant hoger: 90% had hypertensie (95%-BI 88-91), 88% had hypercholesterolemie (95%-BI 86–90) en 17% had diabetes (95%-BI 15-19). Ook rookten in de groep met een stil hartinfarct (59%; 95%-BI 54-64) significant minder deelnemers dan in de groep met een bekend hartinfarct (77%; 95%-BI 74-79).

Vergeleken met de controlegroep hadden deelnemers met een stil hartinfarct vaker hypertensie (47%; 95%-BI 43-52 versus 40%; 95%-BI 37-43) of diabetes (10%; 95%-BI 7-13 versus 4%; 95%-BI 3-6).

Bloeddrukverlagende medicatie werd in de groep met een stil hartinfarct significant minder vaak gebruikt (26%; 95%-BI 22-31) dan in de groep met een bekend hartinfarct (86%; 95%-BI 84-88), maar significant vaker dan in de controlegroep (22%; 95%-BI 19-24). Cholesterolverlagende medicatie (24%; 95%-BI 19-30) en plaatjesremmers (14%; 95%-BI 10-19) werden door deelnemers met een stil hartinfarct even vaak gebruikt als door de controlegroep, maar significant minder vaak dan deelnemers met een bekend hartinfarct (respectievelijk 86%; 95%-BI 85-88, en 89%; 95%-BI 87-90).

In een multivariabele conditionele logistische regressieanalyse bleven hartfrequentie en diabetes geassocieerd met de aanwezigheid van een stil hartinfarct.

Mortaliteit

Tijdens de follow-upperiode van mediaan vijf jaar (IQR 3-6) overleden 19 van de 431 deelnemers met een stil hartinfarct (4,4%), versus 19 van de 857 in de controlegroep (2,2%, p = 0,028), een significant verschil. De mortaliteit was vergelijkbaar met die in de groep met een bekend hartinfarct, waar 93 van de 1450 deelnemers overleden (6,4%, p = 0,122). In een multivariabele logistische regressieanalyse bleef stil hartinfarct geassocieerd met een verhoogde kans op overlijden (OR 2,21; 95%-BI 1,12-4,37, p = 0,022).

BMI = body mass index; CABG = bypasschirurgie; eGFR = geschatte glomerulusfiltratiesnelheid; HbA1c = hemoglobine A1c; HDL = hogedichtheidlipoproteïne; hsCRP = hoogsensitief C-reactief proteïne; LDL = lagedichtheidlipoproteïne; PCI = percutane coronaire interventie.* Verschil ten opzichte van de groep met een stil hartinfarct; significante verschillen (p ≤ 0,05) zijn vetgedrukt.† Afwijkend percentage omdat van een aantal deelnemers gegevens ontbreken.

Beschouwing

Vergelijking met andere onderzoeken

Bij onze deelnemers werd een kwart van de hartinfarcten niet opgemerkt, wellicht doordat het infarct daadwerkelijk ‘stil’ was of doordat het atypische klachten veroorzaakte die niet werden herkend.18 De prevalentie van stille hartinfarcten zou zelfs nog hoger kunnen liggen, want in ander onderzoek zijn hogere prevalenties gevonden.41119,20 Bovendien is een ecg niet de gevoeligste techniek: met bijvoorbeeld scintigrafie en MRI worden stille hartinfarcten ontdekt die eerder gemist waren.212223

In ons onderzoek hadden deelnemers met een stil hartinfarct minder cardiovasculaire risicofactoren dan deelnemers met een bekend hartinfarct. In andere onderzoeken werd dat beeld bevestigd voor hypertensie,20,21 maar niet voor diabetes mellitus.24

Beperkingen van het onderzoek

Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. De uitkomstmaten ‘stil hartinfarct’ en ‘bekend hartinfarct’ zijn gedefinieerd aan de hand van zelfrapportage op een vragenlijst in combinatie met een ecg. De zelfrapportage is niet gevalideerd in de dossiers van de deelnemers, dus het aantal stille hartinfarcten als proportie van het totaal aantal hartinfarcten kan te hoog zijn ingeschat . Daarnaast hebben ecg-criteria een lage sensitiviteit voor de diagnose ‘hartinfarct’, wat weer kan hebben gezorgd voor onderschatting van het aantal (stille) hartinfarcten. In een eventueel vervolgonderzoek zou de diagnose eigenlijk gevalideerd moeten worden door dossieronderzoek of beeldvormend onderzoek. Een laatste beperking is dat we observationele gegevens gebruikt hebben en daardoor geen conclusies kunnen trekken over eventuele causale verbanden.

Implicaties voor de praktijk

Een patiënt met een onopgemerkt hartinfarct krijgt geen secundaire preventie en zal meer risico hebben op hart- en vaatziekte of overlijden. In ons onderzoek hadden deelnemers met een stil hartinfarct een aanzienlijk hogere mortaliteit dan de controlegroep, wat nog eens benadrukt hoe belangrijk het is dat deze patiënten tijdig worden opgespoord. Anderzijds zijn we ons ervan bewust dat er veel ecg’s gemaakt zullen moeten worden om één stil hartinfarct te diagnosticeren. Hoeveel ecg’s dit precies zijn, moet nader worden onderzocht.

Toch denken wij, gezien de hoge prevalentie van het stille hartinfarct, dat het verstandig is laagdrempelig een ecg te maken wanneer een patiënt bij de huisarts komt met atypische klachten terwijl andere diagnoses onwaarschijnlijk zijn. Voorbeelden van zulke atypische klachten zijn benauwdheid, duizeligheid, pijn in de maagstreek met of zonder misselijkheid, pijn tussen de schouderbladen of plotselinge vermoeidheid.18 Een ecg is niet-invasief en snel gemaakt, en kan vooral belangrijk zijn bij patiënten met bekende risicofactoren voor een hartinfarct.202124 Daarbij zouden vrouwen dezelfde aandacht moeten krijgen als mannen, omdat zij zich vaker presenteren met atypische klachten na een hartinfarct.25

Conclusie

Met bijna een kwart van alle hartinfarcten heeft het stille hartinfarct en een aanzienlijke prevalentie. Klassieke cardiovasculaire risicofactoren zijn minder vaak aanwezig, maar het risico op overlijden is niet zoveel minder groot. Het is daarom aan te raden laagdrempelig een ecg laten maken wanneer een patiënt met cardiovasculaire risicofactoren bij de huisarts komt met atypische klachten – vooral wanneer het een vrouw is.