De prognose van lageluchtweginfecties bij patiënten van 80 jaar en ouder

Inleiding

Veel diagnosen die de Nederlandse huisarts stelt, betreffen een lageluchtweginfectie (LLWI), zoals pneumonie, acute bronchitis of exacerbatie COPD.12 Per duizend Nederlanders stellen de huisartsen elk jaar 23 maal de diagnose LLWI, en voor de Nederlanders van 75 jaar en ouder zijn dat er wel 70 diagnosen per duizend.3 Lageluchtweginfecties zijn een grote bedreiging voor ouderen,456 omdat ze bij hen sneller tot complicaties leiden dan bij jongere patiënten. Bovendien hebben ouderen vaker bijkomende aandoeningen en reageren zij anders op de behandeling. Van de vele prognostische onderzoeken onder patiënten met een LLWI zijn er maar weinig bruikbaar om de prognose te voorspellen van oudere patiënten met een LLWI in de eerstelijns gezondheidszorg. Veel onderzoeken includeerden alleen patiënten in het ziekenhuis78910111213141516 of patiënten met een community-acquired pneumonie (CAP).78910111213151617181920 Sommige onderzoeken waren vooral gericht op etiologische factoren en gebruikten een case-control onderzoeksontwerp,15161718 andere testten de validiteit of het nut van een reeds bestaande voorspellingsregel.1013 Het aantal patiënten van 80 jaar en ouder was in het algemeen laag, en nergens hoger dan 28 patiënten, en in sommige onderzoeken was niet geheel duidelijk hoeveel ouderen er waren geïncludeerd.789152021 In een recent onderzoek hebben we een voorspellingsregel getest voor huisartspatiënten van 65 jaar of ouder met een LLWI, en wij vonden dat leeftijd een onafhankelijke voorspeller is voor de klinische uitkomst.22 De groep hoogbejaarde patiënten, van 80 jaar en ouder, werd destijds niet apart geanalyseerd. Dit terwijl de prognose van deze subgroep juist erg relevant is, aangezien het aantal ouderen stijgt en de complicaties vaak relatief ernstig zijn. Daarom stelden wij ons ten doel de prognostische factoren te bepalen voor ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen voor patiënten van 80 jaar of ouder bij wie de huisarts de diagnose LLWI heeft gesteld.

Methoden

Patiënten

Wij hebben opnieuw de gegevens geanalyseerd die eerder gebruikt werden door Bont et al.22 Het betrof een groot cohort oudere patiënten met een LLWI, afkomstig uit de database van Huisartsen Netwerk Utrecht (HNU). Het HNU wordt gevormd door 35 huisartsen die sinds ongeveer 1990 elektronisch de morbiditeit registeren van circa 58.000 patiënten. Deze populatie is een afspiegeling van de Nederlandse bevolking voor wat betreft leeftijd en geslacht. De huisartsen in het HNU registreren data en diagnosen op geprotocolleerde wijze. Daarbij gebruiken zij de codering van de International Classification of Primary Care (ICPC), waaraan zij zo nodig een meer gedetailleerde typering toevoegen. De gegevens zijn verzameld over de periode januari 1997 tot februari 2003. Wij selecteerden patiënten die ten tijde van de diagnose LLWI 80 jaar of ouder waren.

Inclusie- en exclusiecriteria

De diagnosen die betrekking hadden op een LLWI selecteerden wij op basis van de ICPC-codes. We includeerden drie types LLWI: pneumonie (R81), gedefinieerd als bewezen pulmonale consolidatie op basis van lichamelijk onderzoek of X-thorax, acute bronchitis (R78), gedefinieerd als hoesten met diffuse afwijkingen bij pulmonaal onderzoek, en exacerbatie COPD (R91, R95), gedefinieerd conform de criteria van Anthonisen et al.23 Meerdere episoden bij dezelfde patiënt werden geïncludeerd indien er een klachtenvrije periode van ten minste drie weken tussen zat. Wij sloten patiënten uit van de analyse als zij in de voorafgaande drie weken behandeld waren met antibiotica voor een ander respiratoir probleem, immunosuppressiva gebruikten of in de voorafgaande twee weken een ziekenhuisopname hadden gehad. Ook sloten wij patiënten uit met een long- of hematologische maligniteit en met hiv/aids.

Potentiële predictoren

Bij de keuze van mogelijke voorspellende factoren gingen wij uit van de relevante literatuur.789101112141516172122242526 Als potentiële predictoren selecteerden wij leeftijd, geslacht, huidige medicatie, comorbiditeit en ziekenhuisopnames in de twaalf maanden voorafgaand aan de diagnose. ‘Huidige medicatie’ definieerden wij als de medicatie die de patiënt volgens voorschrift had moeten gebruiken in de voorafgaande week, dus van de zevende dag vóór de diagnose tot de dag van de diagnose. Antibioticagebruik scoorden wij positief indien de laatste tablet van een kuur minder dan een maand voor de diagnose had moeten zijn ingenomen. Ziekenhuisopname scoorden wij positief als deze minder dan twaalf maanden voor de diagnose had plaatsgevonden. De comorbiditeit scoorden wij conform de ICPC-codes in het patiëntendossier. Wij namen de volgende aandoeningen mee in de beschouwing: chronische bronchitis, COPD of emfyseem (R91, R95); astma (R96); maligniteiten met uitzondering van long- of hematologische maligniteiten; hartfalen (K77, K82); myocardinfarct of andere ischemische hartziekte (K75, K76); angina pectoris (K74); beroerte/cerebrovasculair accident (K90); dementie (P70); neurologische ziekten waaronder multipele sclerose en ziekte van Parkinson (N86, N87, N99); ziekten van de nieren of urinewegen (U99); ziekten van de lever, zoals hepatitis en cirrose (D72, D97); en diabetes (T90).

De uitkomst

Als gecombineerde uitkomst namen wij het optreden van ziekenhuisopname (dat wil zeggen, minimaal twee nachten in het ziekenhuis) of overlijden binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose LLWI, ongeacht de primaire oorzaak. Het optreden van overlijden analyseerden wij ook als aparte uitkomst.

Data-analyse

De statistische analyse en de berekening van de standaarddeviatie (SD) hebben wij uitgevoerd voor alle patiënten, met of zonder de uitkomst. Aangezien veel patiënten meerdere episoden van een LLWI doormaakten, hebben we met behulp van generalized estimating equations (GEE) gecorrigeerd voor ‘within-person dependency’.27 De variabelen die in een univariabele analyse geassocieerd bleken met de uitkomst (p ≤ 0,2) namen wij op in de multivariabele logistische regressieanalyse waarmee wij de onafhankelijke associatie schatten tussen de gecombineerde klinische uitkomst en de potentiële predictoren. De oddsratio’s (OR) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) zijn berekend met behulp van het relatieve risico.

Resultaten

In totaal analyseerden wij de gegevens van 509 patiënten en 860 episoden van een LLWI. De gemiddelde leeftijd was 85,2 jaar, van wie 62,3% van het vrouwelijk geslacht was en 91,9% een comorbide aandoening had (tabel 1). De diagnose acute bronchitis werd gesteld in 308 (35,8%) episoden, de diagnose exacerbatie COPD in 343 (39,9%) en de diagnose pneumonie in 209 (24,3%). Honderdnegen (12,7%) episoden eindigden in ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose. Er overleden 51 (5,9%) patiënten binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose. De volgende predictoren waren onafhankelijk geassocieerd met de gecombineerde uitkomst: het type LLWI, diabetes, het gebruik van orale glucocorticoïden, antibioticagebruik in de voorafgaande maand en ziekenhuisopname in de voorafgaande twaalf maanden (tabel 2). Uit de Hosmer-Lemeschow-toets bleek een ‘goodness-of-fit’ van 0,35. De oppervlakte onder de ROC-curve voor de gecombineerde uitkomst was 0,74 (95%-BI 0,68-0,79), voor mortaliteit als apart eindpunt 0,73 (95%-BI 0,65-0,81). Voor meer informatie zie tabel 3 en 4. Wij observeerden dat het risico op ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen groter was voor patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus dan voor patiënten met niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (50% versus 17%, p = 0,001).

Discussie

Bij patiënten ouder dan 80 jaar bij wie de huisarts een LLWI diagnosticeert, vonden wij vijf variabelen die onafhankelijk geassocieerd zijn met ziekenhuisopname of overlijden binnen dertig dagen na de diagnose. Dit zijn het type LLWI, de aanwezigheid van diabetes, het gebruik van orale glucocorticoïden, antibioticagebruik in de voorafgaande maand en ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar.

Sterke en zwakke punten

Ons onderzoek heeft een aantal sterke punten. Ten eerste zijn onze gegevens afkomstig uit een grote database die in eerder onderzoek naar respiratoire infecties reeds valide is gebleken.282930 De deelnemende huisartsen zijn erin geoefend de diagnosen op geprotocolleerde wijze te registreren met gebruikmaking van de ICPC-codes.31 Andere sterke punten zijn dat het gevonden aantal voorspellende factoren relatief laag is (vijf), en dat deze factoren al aanwezig zijn in het patiëntendossier en goed bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijk. Onze steekproef was betrekkelijk klein. Daardoor kan het zijn dat we bepaalde voorspellende determinanten niet hebben kunnen detecteren. Of dergelijke minder krachtige voorspellers ook klinisch relevant zijn, is onduidelijk. Een ander zwak punt is, dat we niet in staat zijn geweest onze data te valideren in een ander cohort. Ten derde waren we, omdat het een retrospectief onderzoek was, niet in staat de klinische variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek te beoordelen. In prospectief onderzoek zijn verschillende klinische parameters gevonden die prognostische waarde hebben bij een pneumonie of LLWI, zoals verwardheid, ademfrequentie, temperatuur en bloeddruk.78111213161724 Toekomstig onderzoek zou daarom een prospectieve opzet moeten hebben en rekening moeten houden met deze klinische gegevens. Wij zijn er echter van overtuigd dat onze resultaten, bij gebrek aan zulk prospectief onderzoek, erg bruikbaar zijn in de huisartsenpraktijk. Daarbij moet men zich realiseren dat ons eindpunt ziekenhuisopname iets zegt over de mate van ziek-zijn, maar ook afhankelijk is van sociale omstandigheden en subjectieve beslissingen. Desalniettemin blijft het voor de patiënt een erg relevant eindpunt en is het dus belangrijk daarop te anticiperen.

Vergelijking met andere onderzoeken

Een aantal van de gevonden predictoren hadden we, zoals te verwachten was, ook al gevonden in het oorspronkelijke onderzoek onder 65-plussers waaruit we de gegevens van deze oudere subpopulatie geselecteerd hebben. Leeftijd en hartfalen waren in de groep van 80 jaar en ouder echter geen voorspellers meer. Hartfalen kwam veel voor in deze subgroep (33,4%). Waarschijnlijk hebben veel oudere patiënten mild hartfalen, maar zorgt dat in het algemeen niet voor een duidelijk groter risico op complicaties. Bekend is dat patiënten met ernstig hartfalen een onstabiele gezondheidssituatie hebben en een hoog risico op complicaties.35 Helaas konden wij geen onderscheid maken tussen mild en ernstig hartfalen. Enkele andere onderzoeken hebben tegenstrijdige verbanden gevonden tussen hartfalen en LLWI.18212225 Er bestaat discussie over de invloed van leeftijd op het ontstaan van complicaties bij een LLWI.7911121417192021222426 Één van de genoemde onderzoeken suggereert dat leeftijd niet langer een aparte prognostische factor kan zijn in een populatie die alleen oudere patiënten bevat.11 Juist in zo’n populatie verliest leeftijd op zichzelf zijn prognostische waarde en worden andere factoren, in het bijzonder onderliggend lijden, belangrijker. De vijf predictoren die wij vonden, zijn in andere populaties al eens benoemd. Aangetoond is dat diabetes geassocieerd is met een grotere kans op infecties,323334 en dat de kans op complicaties bij een LLWI groter is voor diabetespatiënten.2232 In ons onderzoek blijkt dat met name de wat ernstiger, namelijk insulineafhankelijke, vormen van diabetes het risico op de gecombineerde uitkomst vergroten. Ditzelfde geldt waarschijnlijk ook voor andere chronische ziekten. Wij vonden bijvoorbeeld dat het gebruik van orale glucocorticoïden het risico op de gecombineerde uitkomst vergrootte, wat kan betekenen dat patiënten met een ernstige vorm van COPD een verhoogd risico hebben en de mildere gevallen niet. Het feit dat antibioticagebruik een slechtere uitkomst voorspelde, ondersteunt deze veronderstelling: ook dit is waarschijnlijk een indicatie van relevant onderliggend lijden.

Conclusie

Ernstige comorbiditeit, in het bijzonder de aanwezigheid van insulineafhankelijke diabetes of een exacerbatie COPD waarvoor orale glucocorticoïden noodzakelijk zijn, vergroot het risico op complicaties bij patiënten van 80 jaar of ouder met een lageluchtweginfectie. Dit risico is onafhankelijk van de leeftijd. Onze analyse zou herhaald moeten worden in een validatiecohort, en prospectieve onderzoeken zouden de risicoschatting aan de hand van klinische tekenen en symptomen moeten verbeteren. Verder is uiteraard interventieonderzoek nodig om te bepalen wat het nut is van prognostische modellen bij de behandeling van patiënten.

Dankwoord

Wij willen de huisartsen van Huisartsen Netwerk Utrecht hartelijk danken voor het beschikbaar stellen van de data.