De relatie tussen gewrichtsspleetversmalling en klinische symptomen bij volwassenen met pijn in de heup

Inleiding

De geringe relatie tussen radiologisch aangetoonde symptomen van artrose van de heup en klinische symptomen wordt veelal gepresenteerd als een welbekend feit.1 Deze relatie is echter vooral onderzocht in de open populatie en daarbij werd alleen het symptoom ‘aanwezigheid van pijn’ gebruikt om onderscheid te maken tussen symptomatische en asymptomatische personen.234 Patiënten bezoeken een arts omdat ze klachten hebben; bij patiënten met klachten van het bewegingsapparaat gaat het dan om pijn, maar ook om andere klachten. Daarom is het van belang de relatie tussen radiologisch aangetoonde artrose en klinische symptomen in de klinische situatie te bestuderen voor andere symptomen dan alleen pijn. Bekend is dat op bijvoorbeeld poliklinieken waar ernstige gevallen worden gezien, de relatie tussen radiologische kenmerken van artrose van de heup en klinische symptomen veel sterker is dan in de open populatie.5 De meeste patiënten met pijn in de heup worden echter gezien in de huisartsenpraktijk, en slechts een minderheid wordt vervolgens doorverwezen naar een orthopedische of reumatologische kliniek;67 slechts één onderzoek is in de huisartsenpraktijk verricht.8 In de huidige situatie verwijzen Nederlandse huisartsen 30% van de volwassen patiënten met pijnklachten in de heup door voor röntgenonderzoek, een percentage dat per huisarts sterk uiteen kan lopen.67 We onderzochten wat de relatie is tussen klinische symptomen bij patiënten in de huisartsenpraktijk met pijn in de heup en radiologisch aangetoonde artrose, en in hoeverre de huisarts in staat is de aan- of afwezigheid van radiologische artrose te voorspellen met behulp van een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek.

De voornaamste radiologische kenmerken van artrose zijn: gewrichtsspleetversmalling, subchondrale sclerose, osteofyten, vorming van cysten en uiteindelijk misvorming van het caput femoris. Al tientallen jaren wordt de Kellgrenscore gebruikt om de ernst van radiologisch aangetoonde heupartrose aan te geven, waarin bovengenoemde kenmerken worden gecombineerd.9 Er is echter forse kritiek op het gebrek aan duidelijkheid bij de interpretatie van deze score.1011 Een op meting van de gewrichtsspleet gebaseerde beoordeling van radiologisch aangetoonde artrose blijkt beter reproduceerbaar dan radiologische beoordeling op basis van het gradatiesysteem van Kellgren.1213 Met behulp van epidemiologisch onderzoek is aangetoond dat pijn beter correleert met versmalling van de gewrichtsspleet dan met osteofyten,214 dit in tegenstelling tot artrose van de knie, waarbij pijn beter correleert met osteofyten dan met gewrichtsspleetversmalling.15 We baseerden de radiologische artrose van de heup dus op basis van gewrichtsspleetversmalling.

Methoden

Patiënten

Alle opeenvolgende patiënten van 50 jaar en ouder die over een periode van een jaar twee Rotterdamse ziekenhuizen bezochten vanwege pijn in de heup en die door de huisarts waren verwezen voor een eerste röntgenonderzoek van de heup kwamen in aanmerking voor inclusie. Die patiënten werden uitgesloten bij wie de huisarts een fractuur of tumor vermoedde, of geen anamnese of lichamelijk onderzoek mogelijk was vanwege comorbiditeit of die aan de pijnlijke zijde een heupartroplastiek hadden ondergaan. Om een relatief homogene onderzoekspopulatie te verkrijgen met een relatief zekere diagnose, werd ook kortdurende pijn (met een duur van minder dan twee weken) uitgesloten, evenals heupaandoeningen met pijnklachten die al langer dan twee jaar bestaan.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Anamnese en lichamelijk onderzoek bij alle patiënten werden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker (SMABZ) en werden op gestandaardiseerde wijze uitgevoerd en vastgelegd. Voor onze analyse selecteerden we die gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek en serumonderzoek die het Amerikaanse College van Reumatologen (ACR) aanduidde als mogelijk onderscheidende symptomen voor artrose van de heup ten opzichte van andere aandoeningen.16 Sommige van deze aanwijzingen – achillespees- en kniepeesreflex, beenlengte, knietemperatuur, benige verbreding van het kniegewricht en reumafactor – waren voor onze onderzoekspopulatie niet beschikbaar. Wij definieerden pijn als pijn gedurende de voorafgaande week. De passieve beweeglijkheid van de heup werd bepaald met behulp van een tweeassige goniometer.17 Op basis van de referentiewaarden voor het bewegingsbereik bij volwassenen werden afkappunten voor verminderde beweeglijkheid gedefinieerd.181920 We gebruikten daarbij ook het verschil tussen de twee zijden om een verminderde beweeglijkheid te definiëren. Omdat spierzwakte mogelijk een belangrijke rol speelt bij artrose21 hebben we naast het teken van Trendelenburg in staande positie ook de eventuele spierzwakte van de abductor in liggende positie getest. We testen verder of de bewegingsbeperking al dan niet ‘benig’ was. Ten slotte onderzochten we naast palpatiepijn in verband met andere heupproblemen of in verband met lage-rugaandoeningen ook palpatiepijn van het anterieure heupgewricht in de lies zelf.

Radiologisch onderzoek

De röntgenfoto's werden beoordeeld aan de hand van een gestandaardiseerd protocol. Gestandaardiseerde22 metingen van de gewrichtsspleet (lateraal, superieur en axiaal net boven de fovea) werden gedaan op anteroposterieure bekkenfoto's. De interbeoordelaarsvariatie bij deze metingen werd bepaald bij een willekeurige gekozen subgroep van 64 patiënten. Wij definieerden lichte tot ernstige radiologisch aangetoonde artrose bij een gewrichtsspleet (lateraal, superieur of axiaal) van maximaal 2,5 mm. Daarnaast hanteerden we ook een striktere definitie van radiologische artrose, waarbij de gewrichtsspleet maximaal 1,5 mm was. We spraken dan van matige tot ernstige artrose. Deze afkappunten waren gebaseerd op de afkappunten voor de minimale gewrichtsspleet.3 Daarnaast werd kwalitatief gecontroleerd op de radiologische kenmerken van heupartrose, die werden uitgedrukt in Kellgrenscores (0-4).9 Alle röntgenfoto's werden beoordeeld door een onafhankelijke beoordelaar, die niet bekend was met de klinische status van de patiënt, noch met de specifieke vragen of eventuele andere opmerkingen van de huisarts bij diens verzoek om röntgenonderzoek.

Statistische analyse

De relatie tussen radiologisch aangetoonde artrose volgens de beide gehanteerde definities en de klinische symptomen toetsten we met behulp van univariate logistische regressieanalyse. Symptomen die een significante relatie (p

In alle bovengenoemde analyses werden de kenmerken van de aangedane heup betrokken. Bij bilaterale symptomen werden de kenmerken van de heup met de meeste symptomen gebruikt. De analyses werden uitgevoerd met versie 8 van SPSS.

Resultaten

Van de 244 opeenvolgende patiënten die in aanmerking kwamen voor inclusie, gaven er 227 informed consent. Drie patiënten werden vervolgens uitgesloten vanwege comorbiditeit, terwijl van 4 patiënten onvolledige gegevens beschikbaar waren. De uiteindelijke onderzoekspopulatie bestond dus uit 220 patiënten (van wie 73% vrouwelijk) met een gemiddelde leeftijd van 66 (sd 9,6) jaar. De patiënten hadden een gemiddelde pijnscore van 6,2 (sd 2) op een tienpunts visuele analoge schaal. Van de geïncludeerde patiënten hadden er 29 (13%) klachten aan beide heupen. Radiologisch aangetoonde lichte tot ernstige artrose van de heup met de meeste symptomen, gedefinieerd als een gewrichtsspleet =2,5 mm, werd aangetroffen bij 35,5% van de patiënten. Ernstiger radiologisch aangetoonde artrose (matig tot ernstig), gedefinieerd als een gewrichtsspleet =1,5 mm werd aangetroffen bij 11,4% van de patiënten. Op de Kellgrenschaal had 33,8% van de patiënten een score van 2 of meer (licht tot ernstig), terwijl 14% een score had van 3 of meer (matig tot ernstig). De interbeoordelaarsvariatie in de willekeurig gekozen subgroep van 64 patiënten werd bepaald voor beide heupen, maar alleen de gegevens voor de heup met de meeste symptomen zijn hier weergegeven: de intraklassecorrelatiecoëfficiënt (ICC) was 0,91 (95%-BI 0,92-0,97) voor de laterale gewrichtsspleetmetingen, 0,92 (95%-BI 0,86-0,95) voor de superieure gewrichtsspleetmetingen en 0,96 (95%-BI 0,94-0,98) voor de axiale gewrichtsspleetmetingen. De kappa-waarde voor radiologisch aangetoonde lichte tot ernstige artrose (gewrichtsspleet =2,5 mm) bedroeg 0,63 en die voor de striktere definitie (gewrichtsspleet =1,5 mm) 0,91.

De diagnoses die de huisartsen stelden na ontvangst van de uitslag van het röntgenonderzoek zijn weergegeven in tabel 1. In tabel 2 zijn de gegevens te vinden uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek tezamen met de prevalentie ervan in de onderzoekspopulatie en hun univariate significantieniveau in relatie tot de twee gehanteerde definities van radiologisch aangetoonde artrose in de heup met de meeste symptomen. Een uitgebreide versie van tabel 2 is te vinden op de website van H&W (http://www. artsennet.nl/nhg).

In de multivariate logistische regressieanalyse werden die klinische variabelen opgenomen die in de univariate analyse een significante relatie vertoonden met gewrichtsspleetversmalling; hieruit bleek dat de combinatie van deze variabelen 30% van de variantie verklaarde in de aanwezigheid van lichte tot ernstige radiologische artrose (gewrichtsspleet =2,5 mm) en 78% van de variantie in de aanwezigheid van radiologisch aangetoonde artrose volgens de striktere definitie (gewrichtsspleet =1,5 mm). In tabel 3 staan de symptomen die in de multivariate analyse een onafhankelijke relatie vertoonden met onze radiologische definities van artrose.

De positieve voorspellende waarde voor lichte tot ernstige radiologische artrose steeg van 36% naar 73% als 1 tot 5 van de in tabel 3 vermelde symptomen aanwezig waren. De positieve voorspellende waarde voor de striktere definitie van radiologische artrose steeg van 12 tot 100% als 1 tot 7 van de in tabel 3 vermelde symptomen aanwezig waren. De negatieve voorspellende waarden waren hoog (89-100%) voor alle combinaties ter voorspelling van de afwezigheid van radiologische artrose volgens de striktere definitie. Ook voor de voorspelling van de afwezigheid van lichte tot ernstige radiologische artrose (gewrichtsspleet =2,5 mm) waren de negatieve voorspellende waarden hoog (75-100%), behalve die voor de aanwezigheid van alle 5 de symptomen (67%). De positieve en negatieve voorspellende waarden voor de diverse combinaties worden gegeven in tabel 4.

De figuur toont een ROC-curve voor de sensitiviteit en specificiteit van de test voor radiologisch aangetoonde artrose bij een toenemend aantal aanwezige symptomen.

Discussie

In dit onderzoek gingen wij na of klinische symptomen kunnen worden gebruikt voor het voorspellen van radiologische artrose van de heup. Specifieke klinische symptomen blijken lichte tot ernstige radiologische artrose redelijk goed te voorspellen en matige tot ernstige radiologisch aangetoonde artrose zeer goed. Net als een recent onderzoek in een eerstelijnssetting in het Verenigd Koninkrijk8 bevestigde ons onderzoek de sterkere positieve relatie tussen symptomen en de ernstiger vormen van artrose.5 Waarschijnlijk zijn de symptomen van beginnende of lichte artrose minder specifiek en/of zijn de radiologische kenmerken nog niet aanwezig. Bovendien hoeven minder ernstige radiologische kenmerken niet altijd gepaard te gaan met klachten. Bij de huidige aanpak in de huisartsenpraktijk kan de ontdekking van matige tot ernstige radiologisch aangetoonde artrose leiden tot doorverwijzing naar de orthopedisch chirurg, terwijl de constatering van lichte artrose de huisarts meestal geen aanleiding zal geven de medische behandeling aan te passen.

Beperkingen

Een mogelijke tekortkoming van dit onderzoek is dat wij als maat voor radiologisch aangetoonde artrose niet de minimale gewrichtsspleetbreedte hebben gemeten.3 In plaats daarvan hebben wij de gewrichtsspleet alleen gemeten op drie gestandaardiseerde plaatsen. Bij een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk24 onder patiënten die voor het eerst hun huisarts bezochten vanwege pijn in de heup, en bij wie de door Croft aanbevolen methode werd gebruikt, werd een prevalentie van radiologisch aangetoonde artrose gevonden die zeer weinig verschilde van wat wij hebben gevonden. Dit doet vermoeden dat deze twee methoden geen sterk verschillende gevalsdefinities opleveren. Het is echter mogelijk dat wij nog sterkere relaties zouden hebben gevonden als wij hadden kunnen beschikken over de minimale gewrichtsspleetbreedte en deze in de gebruikte analyses hadden toegepast. Voorts hadden in een mathematisch gezien correcter predictiemodel voor radiologisch aangetoonde artrose specifieke gewichten moeten worden toegekend aan de verschillende symptomen. Wij gingen er echter vanuit dat een model gebaseerd op het aantal aanwezige symptomen voor de clinici gemakkelijk te hanteren zou zijn en hebben daarom een dergelijk model getoetst. Wij hebben tevoren geselecteerde variabelen gebruikt om toevalseffecten in ons onderzoek te vermijden. Niettemin duidt de onverwachte relatie die wij vonden tussen palpatiepijn van het ligamentum inguinale en radiologisch aangetoonde artrose erop dat onze resultaten nog eens opnieuw getoetst en bevestigd zouden moeten worden in een andere onderzoekspopulatie uit de huisartsenpraktijk. Bovendien waren alle patiënten in ons onderzoek volwassenen, bij wie de huisarts de beslissing om door te verwijzen voor röntgenonderzoek al genomen had. Dat houdt in dat de resultaten van dit onderzoek alleen geldig zijn voor zulke heuppatiënten en niet voor alle patiënten die naar de huisarts gaan vanwege pijn in de heup. Hoewel wij denken dat onze onderzoekspopulatie niet sterk geselecteerd is, aangezien de verdeling van de door de huisarts gestelde diagnoses sterk lijkt op die van aandoeningen in een willekeurig samengestelde populatie van heuppatiënten van middelbare en oudere leeftijd6 en op de verdeling in de Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk,7 zou in toekomstige onderzoeken ook onderzocht dienen te worden in hoeverre de resultaten van dit onderzoek van toepassing zijn op alle volwassenen met pijn in de heup in de huisartsenpraktijk.

Conclusie

Het gebruik van de aanwezigheid van 4 van de 7 symptomen als afkappunt voor de voorspelling van matige tot ernstige artrose kan de huisarts helpen patiënten te selecteren bij wie in de huidige praktijk röntgenonderzoek geïndiceerd kan zijn. Bij minder dan 4 symptomen kan de huisarts er bijna (99%) zeker van zijn dat bij röntgenonderzoek geen kenmerken van matige tot ernstige artrose gevonden zullen worden. Doorverwijzen bij aanwezigheid van 4 of meer symptomen heeft tot gevolg dat slechts 4% van de gevallen met matige tot ernstige radiologisch aangetoonde artrose zal worden gemist. Met dit afkappunt kan 77% van de doorverwijzingen voor röntgenonderzoek vermeden worden.

Dankbetuiging

Veel dank zijn wij verschuldigd aan het personeel van de radiologie-afdeling en het laboratorium van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam en de radiologie-afdeling van het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam; zonder hun hulp zouden wij dit onderzoek niet hebben kunnen uitvoeren.