Beschouwing

De rol van de huisarts bij de oncologische nacontroles voor darmkanker

Veel patiënten met kanker vinden het prettig wanneer hun huisarts betrokken is bij de nazorg. Volgens het NHG behoort dergelijke nazorg ook tot de taken van de huisarts. Het is nog de vraag of huisartsen ook oncologische nacontroles zouden kunnen doen. Zijn dergelijke nacontroles door huisartsen effectief? En hoe denken patiënten en huisartsen hierover?
2 reacties
Mannenbuik met groot litteken van de navel naar de schaamstreek
Oncologische nacontroles door de huisarts leiden niet tot betere of slechtere uitkomsten dan die door de specialist, maar wel tot lagere maatschappelijke kosten.
© iStock

De kern

  • Huisartsen spelen een belangrijke rol bij de oncologische nazorg voor patiënten.

  • Oncologische nacontroles door de huisarts leiden niet tot betere of slechtere uitkomsten dan die door de specialist, maar wel tot lagere maatschappelijke kosten.

  • Er zijn belangrijke barrières die de oncologische nacontroles door de huisarts belemmeren, waaronder gebrek aan tijd, aan onderwijs en aan financiële compensatie.

  • In plaats van volledige substitutie van oncologische nacontroles door de huisarts zijn ook andere vormen van substitutie mogelijk.

  • De (mogelijke) rol van de huisarts is afhankelijk van maatschappelijke argumenten en persoonlijke of disciplinegebonden voorkeuren.

Oncologische nacontroles en nazorg voor patiënten met dikkedarmkanker vinden gewoonlijk plaats in het ziekenhuis. Zulke geplande medische nacontroles moeten achterhalen of de ziekte is teruggekomen, terwijl de oncologische nazorg zich richt op de begeleiding en behandeling van de (late) gevolgen van kanker en het beperken van de ziektelast. Volgens de landelijke follow-uprichtlijn voor dikkedarmkanker heeft de huisarts geen formele rol bij oncologische nacontroles en nazorg. 1 Veel patiënten met kanker hebben echter wel behoefte aan een actief betrokken huisarts. 2 Huisartsen zijn vaak ook al betrokken bij de oncologische nazorg. 3 Wanneer dit het geval is, heeft dat mogelijk ook positieve effecten op uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven en patiënttevredenheid. 4 , 5

De rol van de huisarts bij oncologische nacontroles en nazorg is daarom al langere tijd onderwerp van discussie. In een rapport uit 2007 stelt de Gezondheidsraad dat substitutie van oncologische nacontroles de druk op de capaciteit in de duurdere tweede lijn kan verminderen. 6 Tegelijkertijd staat ook de eerste lijn onder toenemende druk. Het Standpunt Oncologische zorg in de huisartsenpraktijk van het NHG uit 2014 stelt dat nazorg een onderdeel is van de huisartsenzorg. De oncologische nacontroles kunnen hier onder bepaalde voorwaarden deel van uitmaken, mits hier voldoende wetenschappelijke ondersteuning voor is. 7

Het leveren van oncologische nacontroles in de huisartsenpraktijk dient dan wel aan verschillende voorwaarden te voldoen:

  1. er moet draagvlak zijn onder patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars;
  2. huisartsen dienen gebruik te maken van oncologische richtlijnen;
  3. er moet voldoende tijd zijn;
  4. de eerste en tweede lijn dienen digitaal gegevens uit te wisselen;
  5. lokaal en regionaal moet er worden samengewerkt;
  6. er dient aandacht te zijn voor onderwijs en onderzoek.

Het NHG stelde voor om substitutie van oncologische nacontroles te verkennen voor enkele van de meestvoorkomende kankersoorten in Nederland, zoals darmkanker.

Het ICARE-onderzoek

In 2015 is het ICARE-onderzoek opgezet, dat moet nagaan of een grotere betrokkenheid van de huisarts na de behandeling voor dikkedarmkanker tot een betere kwaliteit van leven leidt. Het onderzoek bestond uit twee delen, namelijk een cohort­onderzoek en een gerandomiseerde trial. In dit artikel gaan we vooral dieper in op de belangrijkste uitkomsten van de gerandomiseerde trial.

Cohortonderzoek

Met het cohortonderzoek brachten we de huidige nazorg voor darmkanker in kaart. We onderzochten de symptomen en zorgbehoeften van 227 patiënten die behandeld waren voor dikkedarmkanker en nazorg kregen via het ziekenhuis. 8 , 9 Daarnaast analyseerden we de huidige betrokkenheid van de huisarts bij deze nazorg. 3 We includeerden patiënten in de eerste 5 jaar na de operatie. De patiënten werden vervolgens 6 maanden gevolgd. Tijdens deze periode rapporteerden de patiënten veel verschillende symptomen en zorgbehoeften. 8 , 9 Voor slechts een klein deel zochten ze hulp van een zorgverlener. Patiënten namen hiervoor net zo vaak contact op met de huisarts als met de specialist, en waren tevreden over beide zorgverleners.

Gerandomiseerde trial

In de gerandomiseerde trial die hierop volgde, hebben patiënten na de behandeling voor darmkanker geloot tussen oncologische nacontroles en nazorg door een chirurg of door een huisarts. 10 Aan het onderzoek deden 303 patiënten mee, van wie er 162 de zorg van een chirurg kregen en 141 van een huisarts. De oncologische nacontroles bestonden uit (half)jaarlijkse controles van het carcino-embryonaal antigeen (CEA), echografie van de buik en coloscopiesurveillance. Inmiddels is de echografie vervangen door een CT-thorax/abdomen na 1 jaar. 1

De patiënten in de gerandomiseerde trial werden 5 jaar gevolgd. Ondanks de inspanningen van de onderzoeksgroep duurde de werving van patiënten en huisartsen voor het ICARE-onderzoek langer dan verwacht en liep het onderzoek vertraging op. 11 Van de 1238 patiënten die in aanmerking kwamen voor het onderzoek namen er 303 deel; een deelnamepercentage van 25%. In vergelijking met andere onderzoeken in de eerste lijn is dit relatief laag. 12 Patiënten noemden voor hun weigering vaak redenen die gerelateerd waren aan het onderzoek (57%). Ze hadden bijvoorbeeld de voorkeur voor een specialist (31%) of vonden het te veel moeite om deel te nemen aan het onderzoek (12%). Sommige patiënten weigerden deelname vanwege hun gezondheid (9%) of wilden niet meer geconfronteerd worden met hun ziekte (5%).

Er deden 250 huisartsen mee aan het onderzoek. In 43 gevallen weigerden huisartsen om deel te nemen. Huisartsen waren het soms niet eens met het doel van het onderzoek (de substitutie van de zorg vanuit het ziekenhuis naar de huisarts) of hadden behoefte aan extra tijd en/of een financiële compensatie.

Gezondheidsuitkomsten

Eerst keken we naar het effect van de oncologische huisartsenzorg op gezondheidsuitkomsten. In het eerste jaar na de darmkankeroperatie vonden we geen relevant voordeel of nadeel wat betreft de kwaliteit van leven (KvL); de primaire uitkomst van het onderzoek; op een schaal van 100 was er een verschil in KvL-score van –2,3 (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) –5,0 tot 0,4) tussen de huisartsen- en de chirurgengroep. 13 Ook vonden we geen statistisch significant verschil in de detectie van recidieven (18 in de huisartsengroep versus 28 in de chirurgengroep, hazardratio van 0,75 (95%-BI 0,41 tot 1,36)). 14 Het onderzoek had echter niet voldoende deelnemers om een klein verschil aan te tonen.

Ervaringen van patiënten

Vervolgens keken we naar de verschillen in kwaliteitsaspecten van zorg, zoals de communicatie en informatievoorziening door beide zorgverleners. 15 De patiënten waren zeer tevreden over de zorg door zowel de huisarts als de chirurg (respectievelijk 9,6 en 9,4 op een schaal van 10).

Uit aanvullende diepte-interviews met patiënten bleek dat de zorg in de huisartsenpraktijk op verschillende manieren georganiseerd was. Patiënten namen soms zelf het initiatief om controleafspraken in te plannen, terwijl in andere gevallen de huisarts dit deed. Sommige patiënten vonden de taakverdeling onduidelijk en hadden daarom behoefte aan meer sturing door de huisarts. In de ziekenhuizen werden patiënten vaak automatisch opgeroepen voor controleafspraken, terwijl dat in de huisartsenpraktijk werd overgelaten aan de huisarts en de patiënt.

Ervaringen van zorgverleners

We interviewden ook 17 huisartsen die aan het onderzoek hadden meegedaan. 16 De meeste huisartsen vonden het niet moeilijk om de oncologische zorg te leveren. Ze ervoeren echter ook belangrijke barrières. Zo hadden ze behoefte aan extra tijd, onderwijs en financiële compensatie. Huisartsen vonden, net zoals patiënten, de rol- en taakverdeling soms onduidelijk. Ze hadden bovendien behoefte aan een monitoringssysteem zodat ze patiënten niet uit het oog zouden verliezen. De geïnterviewde huisartsen dachten verschillend over een mogelijke ‘vaste’ rol van de huisarts in de toekomst.

Zorgkosten

Ten slotte keken we naar het effect op de zorgkosten. We gebruikten gevalideerde vragenlijsten om op verschillende momenten de kosten van het zorggebruik en het productiviteitsverlies te meten. 17 Na 3 jaar waren de totale maatschappelijke kosten significant lager in de huisartsengroep, in vergelijking met de chirurgengroep (gemiddeld verschil van –3.895 euro (95%-BI –6.113 tot –1.712 euro)). Het verschil in kosten werd vooral gedreven door een verschil in productiviteitsverlies: patiënten kunnen minder werken door de ziektelast (–3.305 euro (95%-BI –5.028 tot –1.739 euro)). Mogelijk speelt hier selectieve uitval een rol, waarbij patiënten met een hoge ziektelast vaker bij de specialist onder controle bleven.

Ook de zorgkosten waren lager, maar die verschilden niet significant met die van de chirurgengroep (–678 euro (95%-BI –2.129 tot 803 euro)); hierbij rekenden we met door het Zorg­instituut vastgestelde referentietarieven uit 2014 (ongeveer 37 euro voor een huisartsenconsult versus 89 euro voor een chirurgenconsult). 18 Door middel van de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) relateerden we de kosten aan het effect op KvL. We concludeerden dat de oncologische zorg door de huisarts waarschijnlijk kosteneffectief is voor ziektespecifieke KvL, maar niet voor algemene KvL.

Bewijs voor effectiviteit

Volgens het NHG-Standpunt is een begin van substitutie van oncologische nacontroles naar de huisartsenpraktijk mogelijk indien de effectiviteit wetenschappelijk onderbouwd is en de uitvoering in de eerste lijn haalbaar is. 7 Het ICARE-onderzoek levert het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit.

De resultaten van dit onderzoek komen grotendeels overeen met die van twee gerandomiseerde onderzoeken uit Australië en Noorwegen. 19 , 20 Op basis van de resultaten van die onderzoeken en dit onderzoek kunnen we concluderen dat de oncologische zorg door de huisarts bij dikkedarmkanker waarschijnlijk leidt tot vergelijkbare uitkomsten als de zorg door de chirurg.

In de regio van Brielle, Rockanje en Oostvoorne is in het verleden een pilotonderzoek verricht waarin 15 huisartsen de oncologische nacontroles en nazorg voor patiënten met darmkanker op zich namen. 21 Nu, 10 jaar na dato, leveren de huisartsen deze zorg nog steeds. De resultaten van dat onderzoek laten zien dat het leveren van oncologische nacontroles en nazorg in de huisartsenpraktijk mogelijk is.

Implementatie

De resultaten van de genoemde onderzoeken en die van ons onderzoek geven aanleiding om een implementatieonderzoek op lokale of regionale schaal te overwegen. Het ICARE-onderzoek bracht nog wel een aantal belangrijke behoeften en wensen rond implementatie aan het licht. Zo is er behoefte aan extra tijd, onderwijs en financiële compensatie. Ook is er behoefte aan een oproepsysteem om patiënten automatisch op te roepen voor de (half)jaarlijkse controles. Bij het vermoeden op een recidief is het belangrijk dat een specialist de patiënten op korte termijn kan zien. Hiervoor moeten duidelijke zorgpaden aanwezig zijn. Ook dienen er goede afspraken te komen over andere vormen van communicatie en samenwerking tussen de eerste en tweede lijn, bijvoorbeeld over de uitwisseling van patiëntgegevens.

Om deze punten te realiseren, is het belangrijk dat er consensus wordt bereikt over de (mogelijke) rol van de huisarts bij oncologische nacontroles. Hierbij zullen maatschappelijke argumenten en persoonlijke (of disciplinegebonden) voorkeuren een rol spelen.

Andere vormen van zorgsubstitutie

In plaats van volledige substitutie van oncologische nacontroles door de huisarts, zijn ook andere vormen van substitutie mogelijk. Zo wordt momenteel in Nederland onderzocht of patiënten na de behandeling van darmkanker nacontroles op afstand kunnen krijgen. 22 De patiënten kunnen dan door middel van een online applicatie hun eigen onderzoeksresultaten inzien, zodat ze bij afwijkende resultaten contact kunnen opnemen. Hierdoor komt de verantwoordelijkheid voor het natraject meer bij de patiënt te liggen. Ook zijn er ontwikkelingen op het gebied van oncologische praktijkondersteuning in de huisartsenpraktijk.

Conclusie

In het ICARE-onderzoek hebben we gekeken naar verschillende uitkomsten van oncologische nacontroles en nazorg door de huisarts en door de specialist. Oncologische zorg door de huisarts heeft niet geleid tot betere of slechtere uitkomsten, maar wel tot lagere maatschappelijke kosten. De resultaten geven daarom voldoende aanleiding voor een implementatieonderzoek op lokale of regionale schaal. Tegelijkertijd verliep de werving van patiënten en huisartsen binnen het ICARE-onderzoek moeizaam en daarom is het nog de vraag of hier voldoende draagvlak voor is. Om implementatie te realiseren, hebben we enkele randvoorwaarden beschreven, waaronder nieuwe zorgpaden en samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en specialisten.

Vos JAM, Duineveld LAM, Wieldraaijer T, Wind J, Van Weert HCPM, Van Asselt KM. De rol van de huisarts bij de oncologische nacontroles voor darmkanker. Huisarts Wet 2024;67:DOI: 10.1007/s12445-023-2413-6.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (2)

Inge Meekes 11 januari 2024

Lagere maatschappelijke kosten lijken een reden om zo zo ongeveer alle zorg bij de huisarts neer te leggen. Als huisartsen proberen we patiënten ervan te doordringen dat goede zorg niet gratis is. Maar onze eigen beroepsorganisatie lijkt dat te vergeten: bij de 6 voorwaarden staat adequate financiering niet genoemd, waarom niet?

Zoals ook in het opinie stuk: is die DBC in de tweede lijn dan niet gewoon over-gefinancieerd?

Niek de Wit 14 januari 2024

Dank voor alle reacties op mijn standpunt over oncologische nazorg door de huisarts.  Heel veel afwijzende reacties, met gelukkig ook nog een enkele medestander. Ik lees geen inhoudelijke argumenten, maar het gaat vooral over werkdruk en het al overvolle takenpakket.

Het is goed om deze discussie nog eens in de context te plaatsen. Bij de heroriëntatie op de uitgangspunten van de huisartsgeneeskunde een aantal jaren terug in Woudschoten hebben we ons commitment aan persoonlijke, integrale en longitudinale zorg herbevestigd. Huisartsen zijn er voor medische problemen van hun patiënten, juist bij ernstige aandoeningen als kanker. En juist kankerpatiënten hebben herhaaldelijk hun vertrouwen in de huisarts uitgesproken, en aangedrongen op uitbreiding van diens betrokkenheid .

Mijn standpunt is dat er inhoudelijk geen argumenten meer zijn waarom de huisarts die oncologische nacontroles niet zou doen. Dat er dan allerlei uitdagingen zijn bij de implementatie, dat maken de reacties wel duidelijk. Terecht dat daar aandacht voor gevraagd wordt. Maar die moeten dan worden opgelost, en moeten geen reden zijn om het hele onderwerp maar aan de kant te schuiven.

Het overlopen van de huisartsenzorg wordt niet opgelost met alleen wat meer geld en dan hetzelfde blijven doen. Het vraagt om een andere inrichting van die zorg.  Heel veel klachten en kwalen kunnen met dezelfde kwaliteit en tevredenheid door de assistente, de verpleegkundige of de PA opgepakt worden. Daarmee komt er ruimte voor de huisarts om datgene te doen wat alleen de huisarts kan: integrale en persoonlijke zorg voor patiënten in hun moeilijkste levensfase.

Niek de Wit 

Verder lezen

De rol van de huisarts bij de oncologische nacontroles voor darmkanker