Een veelgehoorde boodschap bij onderwijs in evidence based medicine: er is verschil in bewijskracht tussen verschillende soorten onderzoek. Een recent voorbeeld illustreert dit fraai.
Het voorschrijven van digoxine bij patiënten met hartfalen of atriumfibrilleren is omstreden. Het zou de kans op sterfte verhogen. Een groep Engelse onderzoekers zette de feiten grondig op een rij, waarbij ze zowel observationeel onderzoek als randomised controlled trials in hun analyse betrokken. Ze vonden 42 onderzoeken, met in totaal ruim 600.000 patiënten, waarbij mensen met een cardiovasculaire aandoening die digoxine kregen, vergeleken werden met mensen die geen digoxine kregen. Sterfte tijdens de follow-upperiode was de uitkomstmaat.
De meeste onderzoeken waren observationeel: patiënten die digoxine voorgeschreven hadden gekregen werden vergeleken met patiënten bij wie dat niet het geval was. In de analyses werd meestal gecorrigeerd voor mogelijk verstorende variabelen (confounding). De ongecorrigeerde gemiddelde sterftekans tijdens follow-up van de digoxinegroep vergeleken met de controlegroep was 1,76, dat wil zeggen 76% meer kans op sterfte onder de digoxinegebruikers. De observationele onderzoeken die hadden gecorrigeerd voor confoundingvonden een kleiner verschil, maar de sterftekans onder digoxinegebruikers bleef hoger.
Zeven onderzoeken, met ruim 8000 patiënten, waren gerandomiseerd en placebogecontroleerd. Geen van deze RCT’s vond een verschil in sterfte tussen beide groepen, het gepoolde relatieve risico was 0,99, met een smal 95%-betrouwbaarheidsinterval (0,93-1,05).
De schijn van de observationele onderzoeken is bedrieglijk: de hogere sterfte in de digoxinegroep was blijkbaar niet het gevolg van de digoxine, maar van verschillen tussen de groepen bij aanvang. Patiënten die er slechter aan toe waren hadden meer kans om digoxine voorgeschreven te krijgen, maar hadden om diezelfde reden ook meer kans om te sterven. Een mooi voorbeeld van bias by indication. De boodschap: kijk uit met de resultaten van observationeel onderzoek!
Ziff OJ, et al. Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial data. BMJ 2015;351:h4451.
Foto: "Digitalis-stora hultrum.sweden-25". Licensed under Public Domain via Wikimedia Commons - https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Digitalis-stora_hultrum.sweden-25.jpg#/media/File:Digitalis-stora_hultrum.sweden-25.jpg
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
