Lagerugklachten komen vaak voor en zijn een kostbaar, wereldwijd probleem. Het is de nummer 1 van wereldwijde ziektelast en de hoofdoorzaak van vervroegd pensioen in Europa.12 De economische impact van lagerugklachten is vergelijkbaar met die van andere prevalente aandoeningen, zoals cardiovasculaire en psychische aandoeningen, kanker en auto-immuunziekten.3 In Nederland zijn meer dan 2 miljoen mensen bij de huisarts geregistreerd met lagerugklachten en niets wijst erop dat dit aantal gaat dalen.4
Er zijn vele behandelmogelijkheden voor lagerugklachten, maar sommige zijn duur en weinig hebben bewezen effect, zoals medicatie (in het bijzonder opioïden en steroïden) en chirurgie (spinale fusie, laminectomie en discectomie).57 In 2018 publiceerde The Lancet een reeks artikelen over lagerugklachten. De conclusie daarvan luidt dat er te veel onnodige diagnostische beeldvorming plaatsvindt, chirurgen te snel worden ingezet en verkeerde medicatie wordt voorgeschreven. De auteurs stellen dat artsen hun patiënten het advies moeten geven om actief en positief te blijven, hen gerust moeten stellen en zo nodig oefeningen moeten aanbevelen. Het spreekt voor zich dat een conservatieve aanpak is gecontra-indiceerd wanneer er mogelijk sprake is van ernstige pathologie, bijvoorbeeld een fractuur. Ook raden de auteurs aan interprofessionele relaties te versterken, in multidisciplinaire teams te werken en routes voor de beste zorg te ontwerpen.89 Bij chronische klachten kan spinale manipulatie overwogen worden, net als andere behandelwijzen zoals acupunctuur. Bijvoorbeeld als overige therapie al geprobeerd is.
De aanbevelingen over manipulatie krijgen ondersteuning van een update van een cochranereview, die in 2019 in het British Medical Journal verscheen.11 Die concludeert dat ‘(…) spinale manipulatie net zo effectief is als de gebruikelijke zorg voor patiënten met lagerugklachten’. De term ‘gebruikelijke zorg’ heeft verschillende betekenissen in westerse landen. In Nederland gaat de voorkeur uit naar een niet-medicamenteuze behandeling. Het NHG-beleid is gericht op het bevorderen van bewegen en het oppakken of continueren van activiteiten. De leidraad voor de behandeling bevat een stappenplan, in de vorm van voorlichting en advies, opbouw van activiteiten en (oefen)therapie. Daar kunnen wij chiropractoren alleen maar mee instemmen. Wij missen in deze aanpak echter een verwijzing naar chiropractie of een overweging daarvan. Want het wetenschappelijk bewijs op basis van meta-analyses die in het BMJ zijn gepubliceerd laat zien dat spinale manipulatie tot een van de niet-farmacologische keuzen behoort.
Chiropractie
Chiropractoren zijn uitvoerig getraind in spinale manipulatie bij de behandeling van bewegingsapparaatgerelateerde klachten, maar geven ook advies, geruststelling en oefeningen [kader]. De combinatie van een eerstelijns diagnostische vaardigheid en een diversiteit aan behandeltechnieken maakt de chiropractor geschikt om drukke huisartsenpraktijken te ontlasten. Chiropractoren zijn opgeleid om zonder verwijsbrief te behandelen, en zo nodig terug te koppelen aan de huisarts. Verder informeren ze patiënten over mogelijke bijwerkingen, zoals spierpijn en vermoeidheid. Ernstige adverse events zijn zeer zeldzaam (volgens schattingen 1 op ongeveer 2 miljoen behandelingen).11
Kader | Feiten over chiropractie
Chiropractie is een vorm van conservatieve gezondheidszorg waarbij de universitair geschoolde zorgverleners zich bezighouden met de diagnose, behandeling en preventie van klachten aan het bewegingsapparaat, in het bijzonder de wervelkolom.
Chiropractie is een internationaal gereguleerde (via de European Council on Chiropractic Education) en erkende universitaire opleiding (Nuffic, de Nederlandse organisatie voor internationalisering in onderwijs). Daar leren studenten hoe ze bewegingsapparaatgerelateerde klachten moeten diagnosticeren en behandelen. Om een beeld te krijgen: de opleiding manuele therapie is een Nederlandse vervolgopleiding voor fysiotherapeuten op hbo-niveau.
De chiropractieopleiding is erkend door de WHO, die richtlijnen heeft opgesteld.
Denemarken heeft sinds 1994 een chiropractieopleiding die zowel de toelatingscriteria als de bachelorgraad met geneeskunde deelt.12 Dit bijzondere programma noemt The Lancet als voorbeeld van een innovatie in medische opleidingen die intercollegiale samenwerking bevordert en helpt bij het ontwikkelen van een gezamenlijke professionele taal.8 Aan de Zwitserse University of Balgrist delen studenten geneeskunde en chiropractie sinds 2009 ook een gezamenlijke bachelor.13 In beide landen is chiropractie geïntegreerd in de reguliere gezondheidszorg.
In Nederland is er nog geen opleiding chiropractie. Alle 300 leden van de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA) zijn afgestudeerd aan internationaal geaccrediteerde opleidingen, waaronder de Deense Syddansk Universitet.14 Ze voldoen aan de normen van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg en de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO). De NCA hanteert een strenge kwaliteitscontrole door 5 jaar herregistratie, PE-Online (Permanente Educatie, bij- en nascholing) en visitaties via de Stichting Chiropractie Nederland.15 Ook zijn chiropractoren getraind om conform nationale richtlijnen te werken en vragen ze hun patiënten om informed consent. Daarnaast is er vraag naar chiropractische zorg in Nederland, zoals blijkt uit een representatief publieksonderzoek uit 2018. Dit enquête-onderzoek (n = 1029) toont aan dat 23% van de Nederlanders bij een chiropractor onder behandeling is of is geweest. Het laat ook zien dat de wachttijden in chiropractiepraktijken in het hele land oplopen (wat wijst op een tekort aan chiropractoren).16
Er is toenemend bewijs dat chiropractoren veel te bieden hebben. Als het gaat om het uitvoeren van spinale manipulatie (de techniek die chiropractoren het meest toepassen), is er toenemend bewijs voor effectiviteit, kosteneffectiviteit en veiligheid.111719 Als beroepsgroep staan we klaar om de last van bewegingsapparaatklachten te verlichten. We zouden graag worden opgenomen in het Nederlandse eerstelijnszorgstelsel, om zo de patiënten nog beter te kunnen helpen. Om dit te bewerkstelligen zullen er gesprekken moeten worden gevoerd met (huisartsen)verenigingen, universiteiten en overheidsinstanties. Zo kan een Nederlandse chiropractieopleiding naar Deens en Zwitsers model ontstaan.
Lees ook: De rol van manuele therapie bij aspecifieke lagerugklachten van Pool JJM, Schmitt MA, Verhagen A.
Literatuur
- 1.↲GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1545-602.
- 2.↲Bevan S, Quadrello T, McGee R, et al. Fit for work? Musculo-skeletal disorders in the European workforce. London: The Work Foundation, 2009.
- 3.↲Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018;391:2356-67.
- 4.↲Volksgezondheidenzorg.info. Nek- en rugklachten. Bilthoven: RIVM, 2020. Geraadpleegd op 19 juli 2020.
- 5.↲Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al. National Clinical Guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018;27:60-75.
- 6.↲Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017;166:514-30.
- 7.↲National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2016.
- 8.↲↲Foster NE, Anema JR, Cherkin D, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges and promising directions. Lancet 2018;391:2368-83.
- 9.↲Buchbinder R, Van Tulder MW, Öberg B, et al. Low back pain: a call for action. Lancet 2018;391:2384-88.
- 10.↲Rubinstein SM, De Zoete A, Van Middelkoop M, et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;364:1689.
- 11.↲↲↲Swait G, Finch R. What are the risks of manual treatment of the spine? A scoping review for clinicians. Chiropr Man Ther 2017;25:37.
- 12.↲Faculty of Health Sciences University of Southern Denmark. Clinical Biomechanics – the chiropractic programme (BA) Odense: University of Southern Denmark, 2017.
- 13.↲Department of Chiropractic Medicine. Chiropractic Medicine. Zurich: Balgrist University Hospital, 2020.
- 14.↲Nederlandse Chiropractoren Associatie. Emmeloord: Nederlandse Chiropractoren Associatie, 2020.
- 15.↲Stichting Chiropractie Nederland. Leidschendam: Stichting Chiropractie Nederland, 2020
- 16.↲Nederlandse Chiropractoren Associatie. Publieksonderzoek. Emmeloord: Nederlandse Chiropractoren Associatie, 2018.
- 17.↲Hebert JJ, Stomski NJ, French SD, et al. Serious adverse events and spinal manipulative therapy of the low back region: a systematic review of cases. J Manipulative Physiol Ther 2015;38:677-91.
- 18.↲Michaleff ZA, Lin CWC, Maher CG, et al. Spinal manipulation epidemiology: systematic review of cost effectiveness studies. J Electromyogr Kinesiol 2012;22:655-62.
- 19.↲Walker BF, Hebert JJ, Stomski NJ, et al. Outcomes of usual chiropractic. The OUCH randomized controlled trial of adverse events. Spine 2013;38:1723-29.
Reacties (4)
De rol van de MSK-arts bij lage rugklachten
Robbert Collignon
Met interesse heb ik het artikel ‘De rol van manuele therapie bij aspecifeke lage rugklachten’ uit Huisarts en Wetenschap 12 van afgelopen december gelezen. De auteurs stippen terecht een grote uitdaging in het huisartsenvak aan. Als huisarts weet ik uit ervaring dat het niet eenvoudig is om de juiste aanpak te bepalen voor patiënten met (aspecifieke) lage rugklachten. Ter aanvulling op het genoemde artikel wil ik u graag wijzen op de groeiende groep artsen die specifiek is opgeleid om patiënten met klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat te behandelen: de artsen musculoskeletale geneeskunde (MSK-artsen).
25 tot zelfs vijftig procent van de totale ‘burden of pain’ in de Westerse wereld, waaronder Nederland, is gerelateerd aan het houdings- en bewegingsapparaat[1][2]. Lage rugklachten vormen daar een groot onderdeel van. Wereldwijd heeft 7,3 procent van de bevolking last van lage rugklachten die activiteiten belemmeren. Daarmee is lage rugpijn nummer één oorzaak van beperking[3]. Specifiek voor Nederland geldt dat circa 2,4 miljoen volwassenen chronische lage rugklachten hebben[4]. De financiële schade van lage rugpijn is tweeledig. Het gaat om zowel directe kosten in de gezondheidszorg als maatschappelijke kosten in de vorm van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. In totaal gaat het om zo’n 3,5 miljard euro per jaar[5].
De noodzaak tot adequatere triage en behandeling is evident. Daar valt een wereld te winnen. Als huisarts heb je weinig tijd per patiënt. Te weinig om een goede triage te doen van klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Daarnaast hebben huisartsen onvoldoende specifieke kennis. Wat je nu vaak ziet in de praktijk, is dat huisartsen patiënten zonder diagnose doorverwijzen naar een fysiotherapeut. Daarnaast zijn er veel patiënten die niet naar de huisarts gaan en in veel gevallen zelf meteen een fysiotherapeut of manueel therapeut bezoeken[6][7].
Fysiotherapeuten zijn belangrijke oplossers in de eerste lijn. Als klachten daar niet worden verholpen, dan moet er worden opgeschaald en moet een medische diagnose worden gesteld. Patiënten gaan vaak terug naar de huisarts, die hen vervolgens doorstuurt naar een specialist in het ziekenhuis. Lang niet altijd is dit de juiste specialist, waardoor het riedeltje weer van voor af aan begint. Frustrerend voor de patiënt, die niet adequaat geholpen wordt ondanks het zien van verschillende artsen en therapeuten, en belastend voor ons zorgstelsel. Internationaal onderzoek laat zien dat het overgebruik en de stapeling van – onjuiste- zorg en een groot probleem is bij de behandeling van lage rugklachten[8][9].
Het kan mijns inziens anders.
Artsen musculoskeletale geneeskunde kunnen zorgen voor een kundige triage en een verlaagde instroom in de tweedelijnszorg. MSK-artsen zijn gespecialiseerd in pijnklachten en functiestoornissen van het houdings-, steun- en bewegingsapparaat. Triage en behandeling bestaat uit een uitgebreide anamnese, functie-onderzoek, manipulatie, oefeningen en soms beeldvormende diagnostiek en eventueel pijnmedicatie en injecties. Er zijn momenteel zo’n 150 MSK-artsen in Nederland en daarnaast zes artsen in opleiding. Deze artsen zijn verenigd in de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Musculoskeletale Geneeskunde (NVAMG). De NVAMG heeft een tweejarige opleiding ontwikkeld voor (basis)artsen die zich willen bekwamen in de musculoskeletale geneeskunde. De NVAMG heeft de ambitie op korte termijn een aanvraag te doen voor een profielregistratie bij het CGS van de KNMG.
De MSK-arts wordt weleens een ‘anderhalve lijnsarts genoemd’. Een treffende term. De MSK-arts kan in het ideale plaatje een deel van de taken van de huisarts overnemen en daarnaast deels die van medisch specialisten. In tegenstelling tot de huisarts heeft een MSK-arts de kennis én de tijd om een nauwkeurige triage te doen. Bovendien krijgt een MSK-arts in de opleiding gedegen op het MSK-vakgebied gerichte kennis van orthopedie, neurologie, reumatologie, revalidatiegeneeskunde en pijnbestrijding. Het denkniveau en kennis van een in Nederland opgeleide arts is wezenlijk anders dan die van een fysiotherapeut of in het buitenland opgeleide chiropractor. Hiermee is musculoskeletale geneeskunde een horizontaal specialisme: één arts voor het houdings- en bewegingsapparaat. Overigens werken veel MSK-artsen in hun klinieken en daarbuiten samen met medisch specialisten zoals radiologen, orthopeden, neurochirurgen, psychologen en psychiaters. Als de behandeling van de MSK-arts binnen een paar consulten niet aanslaat, dan verwijst de MSK-arts de patiënt door naar de juiste specialist in of buiten het ziekenhuis.
Door de inzet van MSK-artsen wordt de instroom in de tweedelijnszorg verminderd. Dat is fijn voor de patiënt, die minder van het kastje naar de muur wordt gestuurd en betekent een enorme besparing op de zorgkosten. De eerste cijfers die deze claim staven zijn er inmiddels, al is meer en breder onderzoek uiteraard gewenst. Onlangs is Wouter Schuller gepromoveerd aan de VU met een onderzoek naar MSK-artsen en hun patiënten[10]. Het is het eerste wetenschappelijke onderzoek in Nederland naar musculoskeletale geneeskunde. Schuller beschrijft in zijn onderzoek onder ruim 1000 patiënten met langdurige lage rugklachten dat tachtig procent van klachten in het eerste halfjaar na de behandeling door een MSK-arts waren verminderd.
Ook bij de Rugpoli, een kliniek met vier vestigingen in Nederland, wordt al een aantal jaar onderzoek gedaan naar de patiënten en wat er na behandeling met hen gebeurt. Tachtig procent van de patiënten heeft geen secundaire zorgconsumptie na het afronden van de behandeling bij Rugpoli, blijkt uit onderzoek van zorgverzekeraar Menzis. Hierbij moet wel vermeld worden dat de Rugpoli MRI-scanner en invasieve pijnbehandelingstechnieken (epidurale injecties met corticosteroïden) tot hun beschikking hebben.
Normaal gesproken opereren neurochirurgen zo’n twintig procent van de herniapatiënten die ze zien. Bij patiënten die zijn doorverwezen door een MSK-arts, ligt dat percentage tussen 70 en 80 procent. Met andere woorden: MSK-artsen kunnen patiënten veel gerichter doorverwijzen naar medisch specialisten, waardoor de totale instroom bij die specialisten enorm omlaag kan. Er is uitgerekend dat behandeling door een MSK-arts een besparing van gemiddeld 3500 euro per herniapatiënt oplevert. In deze berekening zijn patiënten die uiteindelijk wel geopereerd moeten worden in het ziekenhuis meegenomen.
Conclusie
In de Nederlandse gezondheidszorg gaat al langer een discussie over zuinige en zinnige zorg . Idealiter combineert zuinige en zinnige zorg de toegankelijkheid van eerstelijnszorg met de specialistische kennis en diagnostiek van de tweedelijnszorg. Voor patiënten met (aspecifiek) lage rugklachten en andere klachten gerelateerd aan het houdings- en bewegingsapparaat valt in het kader van zinnige en zuinige zorg nog een wereld te winnen. Nog te vaak worden ze van het kastje naar de muur gestuurd en stapelen behandelingen zich zonder resultaat. Er is in Nederland een groeiende groep artsen musculoskeletale geneeskunde die zich positioneren tussen de eerste en de tweede lijn. Deze MSK-artsen kunnen zorgen voor een kundige triage en een verlaagde instroom in de tweedelijnszorg en zijn daarom een noodzakelijke schakel in zorg voor deze patiënten.
Robbert Collignon is sinds 2005 huisarts in Mierlo. Hij studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Maastricht en specialiseerde zich hier ook tot huisarts. Sinds 2019 is hij MSK-arts in opleiding bij het Cheiron Medisch Centrum in Waalre waar hij in juni a.s. verwacht af te studeren.
[1] Lambeek LC, van Tulder MW, Swinkels IC, Koppes LL, Anema JR, van Mechelen W. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002 to 2007. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jun;36(13):1050-8.
[2] The burden of musculoskeletal diseases in the United States, Bone and Joint Initiative USA.
[3] Vos T, Allen C, Arora M, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388:1545-602.
[4] Picavet HS, Aspecifieke lage rugklachten: omvang en gevolgen, RIVM Centrum voor Preventie- en Zorgonderzoek, Bilthoven 2005.
[5] Lambeek LC, van Tulder MW, Swinkels IC, Koppes LL, Anema JR, van Mechelen W. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002 to 2007. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jun;36(13):1050-8.
[6] Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain. 2003;102(1-2):167-78.
[7] Foster NE, Hartvigsen J, Croft PR. Taking responsibility for the early assessment and treatment of patients with musculoskeletal pain: a review and critical analysis. Arthritis Res Ther. 2012;14(1):205.
[8] Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, Ferreira PH, Fritz JM, Koes BW, Peul W, Turner JA, Maher CG; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2368-2383.
[9] Lim YZ, Chou L, Au RT, Seneviwickrama KMD, Cicuttini FM, Briggs AM, et al. People with low back pain want clear, consistent and personalised information on prognosis, treatment options and self-management strategies: a systematic review. J Physiother. 2019;65(3):124-35.
[10] Schuller W, Musculoskeletal Medicine in The Netherlands Characteristics of patients and physicians, and validity of outcome measurement instruments, Amsterdam dec 2020.
- Login om te reageren
Geachte collega, beste Harry Groenwold,
Dank voor uw kritische reactie op de tweetal opinies verschenen in H&W over manipulaties bij rugklachten.
Het doel van een opinie is te prikkelen en ruimte te geven voor discussie, dus uw bijdrage wordt gewaardeerd. Omdat manuele therapie en chiropractie in de praktijk veel worden toegepast en patiënten er zelf ook mee komen als vraag in de spreekkamer, vonden wij het als redactie nuttig om meer hierover te presenteren in H&W. Ook over de wetenschappelijke evidence (of het ontbreken) ervan en de plaatsbepaling t.o.v. andere behandelingen.
We zijn ons ervan bewust dat de Nederlandse Chiropractoren Associatie een beeld vanuit hun beroepsgroep schetst en dat de fysiotherapeuten met een specialisatie in manuele therapie dat ook vanuit hun perspectief doen. Mogelijk hadden wij deze context duidelijker naar voren moeten laten komen bij de artikelen.
Met vriendelijke groet,
mede namens Ivo Smeele, hoofdredacteur H&W
Marian van den Brink, redactielid H&W
- Login om te reageren
In het januari nummer van H&W 2021 staat een artikel over “De waarde van chiropractie bij lage rugklachten”.
Ik verbaas mij over het feit dat H&W dit reclame- artikel voor manipulatie van de wervelkolom opneemt.
Het artikel is geschreven door manueel therapeuten die een podium wordt geboden hun behandeling te promoten.
Ze mogen reclame maken voor een therapie die “net zo effectief is als de gebruikelijke zorg voor patiënten met lage rugklachten” (blijkens een Cochrane studie uit 2019 waaraan zij in het artikel refereren).
In het volgende artikel in H&W “De rol van manueel therapie bij aspecifieke lage rugklachten” krijgen 3 manueel therapeuten de gelegenheid om reclame te maken.
Zij concluderen (uiteraard) dat manueel therapie beter is dan chiropraxie omdat manueel therapeuten een fysiotherapeutische achtergrond hebben en “dus combinatie-interventies toepassen die daardoor beter zijn”.
Kortom: vier bladzijden over therapeutische mogelijkheden die niet beter zijn dan de “gebruikelijke zorg” die huisartsen bieden.
Als het de bedoeling was om die boodschap aan de lezer-huisarts te geven dan was het niet nodig om manueel therapeuten en chiropractici op deze manier de gelegenheid te geven hun vak tussen de regels door te promoten bij huisartsen.
Het lijkt mij ook verstandig om de titel van de bijdragen te wijzigen in “De ontbrekende waarde van chiropraxie..…respectievelijk De afwezige rol van manueel therapie bij….
Harry Groenwold, huisarts n.p.
- Login om te reageren
Beste H&W,
Van podcasts wordt ik altijd heel gelukkig, zeker als ze over mijn vak en over mijn hobby de wetenschap gaan. Of in dit geval: zouden móeten gaan, want het wetenschappelijke gehalte in de podcast over chiropraxie vond ik niet bij de status van H&W passen.
Chiropractie is echt controversieel, er is een flinke discussie te voeren of het wel een therapie is, die wij als praktiserend huisartsen zouden moeten aanbevelen. Persoonlijk raad ik het mijn eigen patiënten steeds af. (zie ook: https://www.kwakzalverij.nl/behandelwijzen/chiropractie/)
Als mijn wetenschappelijk tijdschrift dan dus over dit onderwerp een verhaal maakt, dan zou ik tenminste een inleiding met bespreking van de controverses willen. Het liefst een wetenschappelijke discussie tussen wetenschappers in plaats van de belangenbehartiger van de chiropractie zélf aan het woord te laten alsof ze een reclame mag inspreken. Nu beluister ik hierdoor deze podcast alsof dit normale praktijk zou zijn, en besproken alsof het journalistiek is.
Kom op H&W, ik verwacht meer van jullie! Doe beter ajb..
Niels Rossen, huisarts.
- Login om te reageren
