De waarde van het plasdagboek bij oudere mannen met plasklachten

Inleiding

Plasklachten komen veel voor bij oudere mannen.123 Hoewel slechts een kwart van de mannen met deze klachten hun huisarts bezoekt,4 zal het aantal patiënten met plasklachten in de spreekkamer waarschijnlijk stijgen door vergrijzing en toegenomen aandacht voor dit probleem. In de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen blijkt een gebrek aan normaalwaarden voor bijvoorbeeld plasfrequenties (zowel overdag als 's nachts) en geplaste volumes.5 De NHG-Standaard gaat ook uit van een relatie tussen benigne prostaatvergroting en plasklachten, maar deze relatie is zwak; veel mannen met plasklachten hebben geen prostaatvergroting, terwijl veel mannen met prostaatvergroting geen plasklachten hebben.67 Ook de relatie tussen verminderde urinestroomsnelheid, prostaatvergroting en plasklachten (de drie peilers van de diagnose benigne prostaathyperplasie, BPH) is zwak.8 Plasklachten bij vrouwen worden vaak geduid als ‘aan de blaas gerelateerd’. Bij mannen bestaat een dergelijke relatie waarschijnlijk ook.9 Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het plasdagboek een valide en bruikbaar middel is om plasfrequenties en geplaste volumes in kaart te brengen.1011 Voordeel van het plasdagboek is dat het een beeld geeft in een voor de patiënt normale omgeving. Doel van dit onderzoek was het genereren van referentiewaarden voor plasfrequenties en geplaste volumes. Wij onderzochten deze variabelen aan de hand van plasdagboeken, waarbij tevens de functionele blaascapaciteit en daarmee samenhangende factoren in een grote groep oudere mannen uit de open populatie werden geanalyseerd. Bovendien onderzochten wij de relatie tussen deze factoren en de aanwezigheid van plasklachten.

Methoden

Wij verzamelden gegevens van 1688 mannen tussen 50 en 78 jaar oud, die deelnamen aan het dwarsdoorsnedenonderzoek van de Krimpen-studie.3 Die mannen werden uitgenodigd die geen radicale prostatectomie, prostaat- of blaaskanker, of neurogeen blaaslijden in de voorgeschiedenis hadden en die niet onder behandeling waren van een uroloog en in staat waren vragenlijsten in te vullen en het gezondheidscentrum en de polikliniek urologie te bezoeken (n=3398). De deelnemers vulden een uitgebreide vragenlijst in, waarin onder andere de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS)12 was opgenomen. De IPSS bestaat uit 7 vragen waarmee de ernst van mictieklachten als volgt wordt ingedeeld: score 0 geen klachten, 1-7 milde klachten, 8-19 matige klachten en 20-35 ernstige klachten. Ook vulden de mannen een driedaags plasdagboek in, waarin zij in periodes van één uur de mictie(s) aangaven alsmede het tijdstip van opstaan en naar bed gaan. Op de derde dag werden de volumes van alle micties genoteerd. De deelnemers hielden geen vochtinname bij omdat dit een bewerkelijke en bovendien onbetrouwbare methode is. Wij hebben aangenomen dat ‘wat er uitgaat, ook moet zijn ingegaan’. De mannen bezochten een gezondheidscentrum en een polikliniek urologie voor aanvullende metingen, waaronder die van lengte en lichaamsgewicht, bloeddruk, rectaal toucher, transrectale echometing van de prostaatgrootte, uroflowmetrie en bepaling van het residu na mictie. De 1688 deelnemers representeren 50% van de uitgenodigde populatie. In een non-responsonderzoek toonden wij aan dat de deelnemers sterk overeenkwamen met de thuisblijvers wat betreft de leeftijd, burgerlijke staat, opleiding, rook- en drinkgewoonten en huidig medicatiegebruik terwijl ze daarentegen wel iets meer mictieklachten hadden.3 Volgens een eerder beschreven protocol werden bij 172 mannen biopten genomen om de aanwezigheid van prostaatkanker uit te sluiten.3

Statistische analyse

Wij analyseerden de gegevens van de mannen met een adequaat ingevuld plasdagboek die geen prostaatkanker hadden en niet eerder een operatie aan de prostaat ondergingen. De gegevens van 1446 mannen (85% van alle deelnemers) waren geschikt voor de analyses. Plasfrequenties werden berekend als het gemiddelde over 3 dagen. Voor de nachtelijke plasfrequentie maakten wij gebruik van de door de deelnemers ingevulde slaaptijden. De functionele blaascapaciteit werd gedefinieerd als het grootste volume van een afzonderlijke mictie. Polyurie definieerden wij als een totaal geplast volume in 24 uur van 2,5 liter of meer. De factoren die met nachtelijke plasfrequentie samenhingen, werden onderzocht met behulp van logistische regressieanalyses. Wij kozen hierbij drie of meer nachtelijke micties als de afhankelijke variabele. Mogelijk aan de blaascapaciteit gerelateerde factoren analyseerden wij met behulp van lineaire regressieanalyse. Verklarende factoren voor de aanwezigheid van matige tot ernstige plasklachten (IPSS-score>7) testten wij met een logistische regressieanalyse. Hierbij voegden wij de functionele blaascapaciteit verdeeld in kwartielen (500 ml) toe als verklarende factor, naast leeftijdsgroepen, prostaatvergroting (volume>30 cc), residu na mictie (>50 ml) en verminderde maximale urinestroomsnelheid (

Resultaten

Plasfrequenties

De 24-uursplasfrequentie hing af van het totale uitgeplaste volume (correlatiecoëfficiënt 0,21; pfiguur zijn de nachtelijke plasfrequenties weergegeven. De logistische regressieanalyse toonde dat naast leeftijd een toegenomen nachtelijke urineproductie en de aanwezigheid van andere plasklachten statistisch significant gerelateerd waren aan drie of meer nachtelijke micties. Prostaatvergroting, residu na mictie, verminderde maximale urinestroomsnelheid, diabetes mellitus, hartklachten, roken en diureticagebruik bleken niet gerelateerd aan de nachtelijke mictie.

Geplaste volumes

Het 24-uursvolume bedroeg 1500 ml (mediaan; 25e en 75e percentiel 1160 tot 1950 ml) en was niet afhankelijk van de leeftijd. Negen procent van de mannen had polyurie (volume>2,5 l). Dit percentage was niet afhankelijk van de leeftijd (p=0,341). Tabel 1 toont het gemiddeld geplaste volume per mictie en de functionele blaascapaciteit per leeftijdsgroep. Beide variabelen namen af met het stijgen van de leeftijd. Lineaire regressieanalyse liet zien dat de functionele blaascapaciteit niet gerelateerd was aan residu na mictie, roken, diabetes mellitus, hartklachten, hypertensie en overgewicht. Uit de multivariate analyse bleek dat de functionele blaascapaciteit afnam met de leeftijd, kleiner was bij mannen met een verminderde maximale urinestroomsnelheid; groter indien meer dan twee alcoholische consumpties per dag gerapporteerd werden en bij COPD. Functionele blaascapaciteit bleek niet gerelateerd aan prostaatvergroting.

Plasklachten

Tabel 2 illustreert dat mictieklachten duidelijk gerelateerd bleken aan de functionele blaascapaciteit. Uit de logistische regressieanalyses op de aanwezigheid van matige tot ernstige plasklachten (IPSS-score>7) bleek dat hoge leeftijd, afgenomen maximale urinestroomsnelheid, residu na mictie en lage functionele blaascapaciteit voorspellende factoren waren. Prostaatvergroting had geen significante invloed (p=0,453) op de aanwezigheid van mictieklachten.

Beschouwing

Voor zover ons bekend, is de Krimpen-studie het eerste onderzoek waarbij het plasdagboek gebruikt is voor het bepalen van de plasfrequentie en geplaste volumes in de open populatie. De beschreven plasfrequenties en geplaste volumes kunnen beschouwd worden als referentie voor andere onderzoeken. Hoewel onbekend is in hoeverre mannen die hun huisarts bezoeken met plasklachten vergelijkbaar zijn met de deelnemers in dit onderzoek in een open populatie, lijken de gegevens ook toepasbaar als referentie in de dagelijkse praktijk. Bij het dagboek was alleen een schriftelijke instructie toegevoegd. Indien een dergelijk plasdagboek in de huisartsenpraktijk gebruikt wordt, zal het percentage bruikbare dagboeken vermoedelijk hoger liggen doordat een uitgebreidere instructie mogelijk is en patiënten gemotiveerder zijn.

Plasfrequenties

De gegevens van een plasdagboek zijn, in tegenstelling tot gegevens uit vragenlijsten en anamnese, niet onderhevig aan recall bias (vertekening door selectief vergeten) en daardoor valide voor het bepalen van de plasfrequentie.111314 De overeenkomst tussen de gegevens uit het plasdagboek en een vraag naar nachtelijke plasfrequentie in de vragenlijst was matig.15 Dit houdt in dat een algemeen gestelde vraag over plasfrequenties tot weinig betrouwbare antwoorden zal leiden. Resultaten van het plasdagboek vormen een startpunt voor een goede evaluatie van de vraag of een plasfrequentie normaal is of niet ( figuur). Uit onze gegevens blijkt dat een nachtelijke frequentie van twee micties veel voorkomt en wellicht als passend bij de leeftijd dient te worden beschouwd. Drie nachtelijke micties komen minder vaak voor. Hogere leeftijd, de aanwezigheid van andere plasklachten en toegenomen nachtelijke urineproductie waren belangrijke factoren voor deze frequentie. Prostaatvergroting bleek – tegen de verwachting in – niet gerelateerd aan nachtelijke mictiefrequentie. De variabele ‘hartklachten’ bleek niet gerelateerd aan nycturie. Hiervoor zijn enkele verklaringen te geven. Zo omvat ‘hartklachten’ meer dan hartfalen en zal het aantal patiënten met (een zich ontwikkelend) hartfalen in dit onderzoek gering zijn. Daarnaast is het aannemelijk dat patiënten met hartfalen mogelijk een normale plasfrequentie hebben wanneer zij behandeld worden. De veronderstelling dat nycturie iets zegt over de nachtelijke urineproductie – de productie waarin men bij hartfalen geïnteresseerd is – is niet juist. Nycturie blijkt slechts een matige voorspeller voor de urineproductie.17

Geplaste volumes

Door iedere mictie op te vangen in een maatbeker kan een goede indruk worden verkregen van de geplaste volumes.1116 Zowel het totale geplaste volume over 24 uur, als het gemiddelde geplaste volume en de functionele blaascapaciteit kunnen betrouwbaar worden afgeleid van een plasdagboek.1116 Uit ons onderzoek blijkt dat de gemiddelde blaascapaciteit afneemt met de leeftijd, kleiner is bij mannen met afgenomen maximale urinestroomsnelheid, groter is bij mannen die meer dan twee alcoholische consumpties per dag gebruiken en bij mannen met COPD. Indien bij een patiënt de blaascapaciteit bepaald wordt, dient met deze factoren rekening te worden gehouden.

Plasklachten

Het bepalen van de functionele blaascapaciteit is van belang omdat de blaascapaciteit sterk gecorreleerd is met plasklachten: mannen met een kleinere blaascapaciteit hebben aanzienlijk meer plasklachten. Multivariate analyses toonden dat naast blaascapaciteit en leeftijd, de plasklachten gerelateerd waren aan afgenomen maximale urinestroomsnelheid en residu na mictie. Prostaatvergroting bleek in deze analyses niet relevant.

Waarde van het plasdagboek

Naast de al genoemde toepassingen kan het plasdagboek ook gebruikt worden voor het bepalen van de urineproductie,1718 maar dit valt buiten het bestek van dit artikel. Al met al is het plasdagboek een valide methode om plasfrequenties en geplaste volumes te meten bij ambulante patiënten. Plasklachten bij oudere mannen hebben slechts een zwakke relatie met prostaatvergroting. Daarom is het inventariseren van onder andere de blaascapaciteit van belang bij de evaluatie van plasklachten in de huisartsenpraktijk. Het gebruik van het plasdagboek is daarbij goedkoop en gemakkelijk. Bovendien geeft het betrouwbaardere informatie dan vragenlijsten en anamnese en kan het daarmee dienen ter objectivering van klachten zoals nycturie en een toegenomen plasfrequentie overdag. Het verdient daarom, naar onze mening, aanbeveling om het gebruik van het plasdagboek toe te voegen aan de richtlijnen in de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen.