De zakelijke huisarts en de niet-mondige patiënt: veranderingen in communicatie

Inleiding

Volgens de literatuur hebben er in de afgelopen decennia grote veranderingen plaatsgevonden in de arts-patiëntrelatie, zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit dat van de arts. 1234 Er is inderdaad enig bewijs gevonden dat mensen nu andere dingen van hun huisarts verwachten dan vroeger. 5 Veel patiënten willen meer informatie dan zij krijgen, 5 en velen zeggen dat zij actief willen meebeslissen over hun behandeling, onder andere om zelf een oordeel te kunnen vormen over de mogelijke kans op succes en het risico op eventuele bijwerkingen. 6 Er lijkt een transformatie plaats te vinden van de rol van de patiënt in de gezondheidszorg, van passieve afhankelijkheid naar actieve autonomie, die beschreven wordt in termen als patiënt empowerment, informed consent, shared decision making en consumerism. 7 Het traditionele paternalistische model van de arts-patiëntrelatie – waarin de arts weet wat goed is voor de patiënt en de patiënt de adviezen van de arts kritiekloos volgt – is niet langer het enige model, noch het best mogelijke. 89 Er bestaat een brede consensus dat een gelijkwaardiger arts-patiëntrelatie beter is voor de patiënt en ook beter past bij de politieke en ethische normen van tegenwoordig. 7 Er is echter ook wel enig bewijs dat de praktijk er anders, minder ideaaltypisch, uitziet, bijvoorbeeld omdat patiënten niet altijd actief willen deelnemen aan de besluitvorming. 10 Het verband tussen wat patiënten zeggen te willen en wat zij in de spreekkamer daadwerkelijk doen, is niet erg sterk. 16711 Dat patiënten bij voorkeur zo veel mogelijk medische informatie krijgen, betekent niet noodzakelijk dat zij daar zelf actief naar op zoek gaan. 7 Dit wordt bevestigd in observatieonderzoek: voortdurend ziet men dat patiënten erg weinig vragen stellen, ongeacht het type arts waar ze mee te maken hebben. 1112131415 Ook patiënten die op een vragenlijst te kennen geven dat zij een voorkeur hebben voor gezamenlijke besluitvorming, zeggen dat lang niet altijd in de spreekkamer. Die voorkeur lijkt ook niet bij alle patiënten even sterk, maar hangt samen met leeftijd (ouderen minder dan jongeren 101617), sekse (mannen minder dan vrouwen), opleiding (lager opgeleiden minder dan hoger opgeleiden 1617), de ernst van de aandoening (patiënten met ernstige problemen minder dan gezondere patiënten 1819) en de copingstijl (patiënten die veel informatie willen, willen meer meebeslissen dan anderen 20). Samenvattend kunnen we concluderen dat in de literatuur de autonome, participerende patiënt duidelijk als het preferente rolmodel naar voren wordt gebracht, maar dat men er niet zo zeker van is of dat rolmodel wel altijd in de spreekkamer zichtbaar is. Maar niet alleen de patiënten zijn – waarschijnlijk – veranderd in de afgelopen jaren. Ook de geneeskunde en de gezondheidszorg hebben grote veranderingen ondergaan die van invloed kunnen zijn op de manier waarop artsen met hun patiënten communiceren. Er hebben tegelijkertijd meerdere ontwikkelingen plaatsgevonden, bijvoorbeeld in de geneeskundige opleiding, de organisatie van de gezondheidszorg en de wijze waarop de kwaliteit van het medisch handelen wordt bevorderd en getoetst, die echter niet noodzakelijk allemaal dezelfde effecten hebben in de spreekkamer. 1 Enerzijds is de biopsychosociaal georiënteerde, patient-centred benadering één van dominante paradigma’s geworden in de moderne geneeskunde, 21222324 een ontwikkeling die goed spoort met de reeds genoemde veranderingen in het beeld van de patiënt in de gezondheidszorg. Anderzijds is er de laatste vijftien jaar ook een sterke beweging geweest naar een meer gerationaliseerde, biomedische geneeskunde, gebaseerd op protocollen en richtlijnen. Dit paradigma van de evidence-based geneeskunde 2526 doet de aandacht van artsen wellicht eerder de technische kant uitgaan. 27 De wetenschappelijke basis van de geneeskunde is immers gigantisch gegroeid, en het vraagt van artsen veel energie om alle nieuwe kennis en kunde bij te houden. 27 Helaas valt over de manier waarop deze twee paradigmata, dat van de patiëntgerichte en dat van de evidence-based geneeskunde, het communicatieproces tussen arts en patiënt hebben beïnvloed erg weinig te zeggen, want er zijn zo goed als geen empirische gegevens over veranderingen in het gedrag van artsen. Wij wilden in ons onderzoek de communicatie vergelijken tussen huisarts en patiënt tijdens routineconsulten, in twee perioden die zestien jaar uiteen liggen. Zo zou duidelijk worden hoe de bovenbeschreven maatschappelijke veranderingen zichtbaar worden in de spreekkamer. Daarbij gingen wij uit van de hypothese dat patiënten in de laatste tien jaar actiever zijn gaan deelnemen aan het consult en dat artsen in die periode meer taakgericht geworden zijn. Als onderzoekspopulatie kozen wij een homogene groep patiënten met een probleem dat in de huisartsenpraktijk veel voorkomt: hypertensie. Wij kozen voor hypertensie, mede omdat het succes van de behandeling van dit probleem niet alleen afhangt van de kwaliteit van de zorg maar ook van actieve participatie van de patiënten.

Methode

Onderzoeksopzet

Dit onderzoek is een secundaire analyse van twee datasets, verzameld in 1986 en 2002. Beide sets betroffen normale dagelijkse huisartsenconsulten in Nederland, geobserveerd met een onbemande videocamera nadat de patiënt hiervoor schriftelijk toestemming had verleend. Het onderzoek uit 1986 omvatte in totaal 1569 consulten, waaruit wij 102 consulten selecteerden van 27 verschillende huisartsen, te weten alle consulten van patiënten die de huisarts bezochten vanwege hypertensie (voor een uitvoerige verantwoording, zie de literatuur). 282930 Uit het onderzoek uit 2002, dat 2784 consulten telde, 31 selecteerden wij voor iedere huisarts de eerste patiënt met hypertensie, wat resulteerde in een selectie van 108 consulten door 108 huisartsen.

Steekproef

Patiënten

Tussen de oude en de nieuwe steekproef waren geen verschillen in leeftijd, geslacht of belangrijkste gezondheidsprobleem (hypertensie). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was respectievelijk 57,7 (SD 14,95) en 61,4 (SD 14,66), het percentage vrouwen was 66% versus 63%. Geen van beide verschillen was statistisch significant. In beide steekproeven ging het in overgrote meerderheid om herhalingsconsulten.

Huisartsen

In beide steekproeven waren alle artsen huisartsen. De meerderheid (92% versus 94%) had meer dan 5 jaar ervaring. In de steekproef van 1986 waren alle artsen mannen, van wie 43% in een solopraktijk werkte en de overigen in een groepspraktijk of gezondheidscentrum. In de steekproef van 2002 was 74% van de artsen man en werkte 35% in een solopraktijk.

Codeerprocedures en meetinstrumenten

Wij noteerden de duur van het gehele consult en de duur van het lichamelijk onderzoek, en scoorden de communicatiepatronen met behulp van het Roter Interaction Analysis System (RIAS), een observatiesysteem dat zijn validiteit en betrouwbaarheid bewezen heeft. 13293233343536 Het systeem houdt in dat de observator de ‘uitingen’ van arts en patiënt onderbrengt in een aantal elkaar uitsluitende categorieën (zie de tabel voor voorbeelden). Een uiting is het kleinst mogelijke spraaksegment dat binnen een categorie kan worden ingedeeld; dat kan variëren van een enkel woord tot een lange zin. Verbale uitingen die niet in één categorie passen of niet verstaanbaar zijn, vallen in de categorie ‘overige uitingen’ en tellen ook mee in het totale aantal uitingen. De RIAS-categorieën zijn vervolgens samengevoegd tot grotere, betekenisvolle categorieën op basis van factoranalyse en consistentie met eerder onderzoek. 2930 Het coderen van de twee steekproeven gebeurde door verschillende observatoren, getraind en begeleid door de eerste auteur (JMB). De interobservatorbetrouwbaarheid was in beide steekproeven voldoende tot zeer goed (de pearsoncorrelatiecoëfficiënt varieerde van 0,72 tot 0,99).

Statistische analyse

Voor de analyse is het programma MlwiN 2.01 gebruikt. 37 Voor een gedetailleerd overzicht verwijzen wij naar ons oorspronkelijke artikel. 38

Ethische toestemming

Het onderzoek werd uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse privacywetgeving. Alle artsen en patiënten zijn geïnformeerd over het onderzoek en gaven schriftelijk hun toestemming voor deelname.

Resultaten

De duur van het consult was iets, maar niet significant, langer in de recentere consulten (9,0 versus 10,0 minuten, p = 0,18); In de duur van het lichamelijk onderzoek (2,2 minuten in 1986 versus 2,0 minuten in 2002, p = 0,23) vonden wij geen significante verschillen. De verschillen in communicatie van arts en patiënt worden weergeven in de tabel. De hoeveelheid uitingen van de artsen verschilde niet tussen de twee cohorten, maar patiënten praatten in 2002 aanzienlijk minder dan in 1986 (139 versus 109 uitingen, p = 0,02). Vergeleken met 1986 stelden de patiënten in 2002 minder medische vragen, uitten zij minder zorgen en maakten zij minder procesgerichte opmerkingen, zoals vragen om verheldering. In 2002 stelden artsen minder biomedische vragen, maar zij gaven meer biomedische informatie dan in 1986. Net als hun patiënten vroegen ook de artsen minder vaak naar de mening van de ander. Zij vroegen daarnaast minder vaak of de patiënt alles goed begrepen had, en toonden minder vaak compassie met de patiënt. Om het onverwacht lagere aantal uitingen van de patiënt in 2002, dat niet verklaard kon worden door de duur van het consult of die van het lichamelijk onderzoek, nader te onderzoeken, hebben wij de video-opnamen van de consulten opnieuw geanalyseerd. Een belangrijk verschil bleek te schuilen in de stiltes terwijl de arts een computer gebruikte. In 1986 had geen enkele arts een computer op het bureau staan, in 2002 hadden alle artsen er een. De huisartsen waren in 2002 gemiddeld per consult bijna twee minuten bezig met de computer (gemiddelde 112 sec., SD = 92,5, bereik 0-525).

Discussie

Het geven van informatie is een belangrijk element van goede zorg: patiënten hebben informatie nodig om hun toestand te begrijpen, 39 om een gevoel van controle te krijgen, om met succes de eigen gezondheid te kunnen managen 39 en om te kunnen participeren in de medische besluitvorming. 4041 In 2002 gaven huisartsen meer informatie. Toch laten onze gegevens ook een schaduwkant zien. De huisartsen uit 2002 hielden zich minder bezig met partnership building, bijvoorbeeld door patiënten naar hun mening te vragen, hen te vragen om iets wat zij gezegd hadden te verduidelijken of het consult expliciet in die richting te structureren. Ze toonden ook minder hun compassie. Over het algemeen leken de huisartsen uit de steekproef van 2002 zakelijker en taakgerichter dan de huisartsen uit 1986, die meer vragen stelden en meer interactie met hun patiënten zochten. Deze bevindingen komen overeen met de resultaten aan de patiëntenkant. In het algemeen leverden de hypertensiepatiënten uit 2002 een aanzienlijk kleinere bijdrage aan het consult dan hun tegenhangers uit 1986. Dit gold voornamelijk het procesgerichte domein: de patiënten stelden minder biomedische vragen en hielden zich minder dan voorheen bezig met partnership building met de huisarts, bijvoorbeeld door hem om uitleg te vragen. Ze spraken bovendien aanzienlijk minder over de dingen die hen dwars zaten. Deze resultaten zijn in tegenspraak met de verwachtingen die de theoretische literatuur over autonomie van patiënten gewekt heeft. In recente publicaties is beargumenteerd dat participatie met name voor hypertensiepatiënten belangrijk is omdat deze, als zij eenmaal medicatie hebben gekregen, zich voornamelijk zelf moeten redden. 4042 Op grond van de literatuur over autonomie van patiënten zou men een stijging verwachten van het aantal vragen en procesgerichte uitingen van deze patiënten; die literatuur gaat er immers van uit dat moderne patiënten meer informatie willen en actiever betrokken zijn bij het medische consult. Voor deze onverwachte resultaten kan men verschillende verklaringen bedenken. In theorie zou leeftijd een rol kunnen spelen. Patiënten die hun huisarts bezoeken voor hypertensie zijn over het algemeen wat ouder, en passen dus wellicht niet heel goed in het model van de autonome patiënt. Het is bekend dat ouderen minder behoefte hebben aan gezamenlijke besluitvorming dan jongere patiënten. 1016 Dit zou een leeftijdseffect kunnen zijn of een cohorteffect. 10 De leeftijdsverschillen tussen de twee steekproeven waren echter niet significant, en bovendien zou een cohorteffect juist tot méér participatie geleid hebben in 2002. Daarmee vervalt ‘leeftijd’ als verklaringsgrond voor de lagere participatie van patiënten in de onderzoeksgroep uit 2002. Theoretisch is het ook mogelijk dat huisartsen in 2002 zulke grondige informatie gaven dat hun patiënten geen verdere vragen hadden. Dit is vrij onwaarschijnlijk, omdat uit onderzoek blijkt dat artsen de informatiebehoefte van patiënten consequent onderschatten en dat zij hun patiënten niet goed vragen weten te ontlokken. 10 In een Nederlands onderzoek bleek dat eenderde van alle huisartspatiënten de spreekkamer verliet met vragen die niet gesteld waren. Dertig procent van deze patiënten schreef dit toe aan tijdgebrek, 19% aan onduidelijke informatie van de huisarts en 21% gaf aan te gespannen te zijn om alle vragen te stellen. 43 In een buitenlands kwalitatief onderzoek hadden slechts 4 van de 35 patiënten alles wat zij hadden willen zeggen ook daadwerkelijk gezegd tijdens het consult. 44 Misschien houdt de huisarts tegenwoordig zijn hypertensiepatiënten beter in de gaten dan in de jaren tachtig en nodigt hij hen vaker uit voor controle. Dan nog is het allerminst zeker dat patiënten, wanneer zij vaker op consult komen, bij elk bezoek ook daadwerkelijk minder vragen zouden stellen. Een herhalingsconsult zou eerder de drempel om vragen te stellen verlagen. Daarbij komt dat het verschil tussen de beide perioden blijft staan (p &lt 0,05), ook wanneer we alleen naar de herhalingsconsulten kijken. Evenmin is het waarschijnlijk dat de gevonden verschillen zouden zijn toe te schrijven aan het grotere aandeel van vrouwelijke huisartsen in de steekproef uit 2002; vrouwelijke artsen betrekken hun patiënten in het algemeen juist méér bij het consult dan mannelijke artsen. 45 De meest waarschijnlijke verklaring voor de geringe participatie van patiënten in ons onderzoek is dat onze patiënten, anders dan de hypothese deed verwachten, in zestien jaar tijd niet veranderd zijn in actieve, onafhankelijke en geëmancipeerde consumenten – tenminste niet tijdens medische consulten. Buiten de spreekkamer lijken patiënten juist vol van ideeën over hun medische toestand en van meningen over de medische behandeling. 46 Maar eenmaal in de spreekkamer lijkt die mondigheid het te laten afweten. Anekdotische verhalen van patiënten die zelf arts zijn, bevestigen deze zienswijze. 47 Nu is dit weliswaar een mogelijke verklaring voor de geringe participatie van patiënten tijdens het medische consult, kan het niet verklaren waarom patiënten zich anno 2002 zoveel minder actief opstelden dan zestien jaar eerder. We zullen de oorzaak daarvoor toch moeten zoeken in veranderingen in het gedrag van de artsen. Artsen bepalen de agenda van het consult, terwijl patiënten volgen. 7 Patiënten gaan dus pas praten als ze zich daartoe uitgenodigd voelen door de communicatie van de arts. Artsen moeten daarom goed luisteren en patiënten actief de gelegenheid bieden om hun zorgen en problemen naar voren te brengen. 48 Patiënten vinden dat heel belangrijk. 10 Het is aangetoond dat de manier waarop de huisarts luistert naar de patiënt van invloed is op wat de patiënt zegt. 49 De belangrijkste verandering in de communicatie van de artsen die wij in ons onderzoek vonden, was er een van procesgerichte, affectieve naar taakgerichte communicatie en dan vooral naar het geven van biomedische informatie. Informatie geven is een uitermate belangrijke taak van de huisarts. Informatie voorziet in de eerste van wat George Engel ‘de dubbele behoefte van de patiënt’ heeft genoemd, the need to know and understand. 39 Maar als voldaan is aan de cognitieve behoefte om te weten en te begrijpen, dan is de tweede belangrijke behoefte van de patiënt nog niet vervuld, the need to be known and understood – de behoefte om erkend en begrepen te worden. Die tweede, affectieve behoefte is gerelateerd aan de emotionele coping van de patiënt, zoals het uiten van zorgen. Beide elementen staan centraal in het concept van patiëntgerichtheid, patient-centredness. 222324 Ons onderzoek laat zien dat Nederlandse huisartsen in de loop der jaren meer informatie zijn gaan geven, maar minder geneigd zijn om patiënten aan te moedigen hun verhaal te doen. Een laatste mogelijke verklaring voor de gevonden verschillen heeft te maken met de introductie van de computer in de huisartsenpraktijk. In het eerste cohort gebruikte geen enkele huisarts een computer, in het tweede cohort gebruikten alle huisartsen er een. We konden empirisch vaststellen dat een aanzienlijk deel van de consulttijd (gemiddeld twee minuten) met computergebruik gevuld werd. Patiënten in het eerste cohort bleven doorpraten wanneer de arts zijn bevindingen neerschreef, maar patiënten in het tweede cohort vielen gewoonlijk stil wanneer de arts zijn computer gebruikte. Daarbij komt dat de computer de toch al aanwezige, zakelijke atmosfeer van recente consulten zou kunnen versterken. Margalit en medewerkers 50 onderzochten wat er gebeurt als de huisarts tijdens het consult naar een beeldscherm kijkt, en vonden dat dit negatief gerelateerd is aan het vragen naar psychosociale aspecten en aan emotionele sensitiviteit. Daarnaast had het ook een negatieve invloed op de sociaal-emotionele en psychosociale communicatie van de patiënt, en op de totale communicatie tussen arts en patiënt. Het zou goed kunnen dat artsen nog niet geheel gewend zijn aan het gecomputeriseerd bijhouden van het patiëntdossier en dat zij tijd nodig hebben om deze ‘derde partij’ een plaats binnen het consult te geven. Onze resultaten geven echter wel aanleiding om zowel in onderzoek als in het medisch onderwijs meer aandacht te besteden aan hoe de computer het verloop van een medisch consult beïnvloedt. Op deze manier kunnen negatieve effecten van computergebruik binnen het consult geminimaliseerd worden en de positieve effecten worden vergroot.

Sterke en zwakke kanten van dit onderzoek

Een sterke kant van dit onderzoek is, dat wij de communicatiepatronen van artsen en patiënten konden vergelijken op momenten die vijftien jaar uiteen lagen, maar met precies dezelfde methodologie: observatie van op video opgenomen, echte huisartsconsulten met hypertensiepatiënten. De patiëntengroepen waren in veel opzichten vergelijkbaar, en dat draagt bij aan de waarschijnlijkheid dat de gevonden verschillen daadwerkelijke veranderingen in de communicatie weerspiegelen. Een ander sterk punt van dit onderzoek is dat alle analyses uitingen waren van duidelijke, vooraf opgestelde hypothesen. Het onderzoek heeft ook enkele zwakke punten. Het belangrijkste is dat verschillende observatoren de video’s gecodeerd hebben. Daar staat tegenover dat alle observatoren uitgebreid getraind waren volgens eenzelfde trainingsprotocol en door dezelfde trainer (namelijk de eerste auteur, JMB). De hoge interobservatorbetrouwbaarheid, die ook aan de dag trad in ander, internationaal onderzoek dat met RIAS verricht is, sterkt ons in het vertrouwen dat de gevonden verschillen niet te wijten zijn aan de observatoren. Een andere mogelijke zwakte van ons onderzoek is dat het aantal patiënten per arts niet hetzelfde was in beide steekproeven. De steekproef uit 1986 bevatte meerdere patiënten per arts, die uit 2002 één patiënt per arts. De consulten in de eerste steekproef waren dus geclusterd rond artsen, en dit vroeg om een multilevelanalyse die in de tweede steekproef niet nodig was. Na advies van een statistisch expert hebben we besloten een multilevelanalyse uit te voeren waarin (uiteraard) alleen gecontroleerd werd voor de clustering in het eerste cohort. Het is belangrijk om daarbij te vermelden dat een single level-aanpak bijna identieke resultaten voortbracht. Gezien de datastructuur en de verdeling van de afhankelijke variabelen denken we dat het gebruikte multilevel-poissonmodel de communicatieverschillen in beide perioden het nauwkeurigst weergeeft.

Conclusie

Nederlandse huisartsen hadden in 2002 een meer biomedische en taakgerichte communicatiestijl dan in 1986. Wellicht hierdoor – en wellicht ook door de introductie van de computer in de spreekkamer – kwam onze hypothese met betrekking tot een groeiende actieve bijdrage van patiënten aan het medisch consult niet uit. Integendeel: De hypertensiepatiënten uit 2002 praatten minder, stelden minder biomedische vragen en uitten minder zorgen dan eenzelfde groep patiënten uit 1986. In tegenstelling tot wat wij verwachtten, konden wij de in de literatuur gepostuleerde ontwikkeling naar een meer egalitaire arts-patiëntrelatie in de dagelijkse werkelijkheid van de spreekkamer niet terugvinden. Het lijkt erop dat er tussen droom en daad van patiëntenparticipatie weliswaar geen wetten meer in de weg staan (integendeel; denk aan de WGBO), maar voor de patiënt des te meer praktische bezwaren. Dat geeft stof tot nadenken.