Denk bij keelpijn en nekpijn ook aan syndroom van Lemierre

Wanneer een patiënt een faryngotonsillitis heeft, zal iedere huisarts alert zijn op complicaties als een peritonsillair abces en lymfadenitis colli. Het syndroom van Lemierre is echter bij weinig huisartsen bekend. De NHG-Standaard Acute keelpijn meldt hierover alleen iets in de noten: ‘Vena-jugularis-trombose (Lemierre-syndroom) vormt een zeldzame complicatie van een peritonsillair abces’ en ‘Het zeer zelden voorkomende Lemierre-syndroom kan optreden bij zowel een faryngotonsillitis als bij een abces.’1

Vroege herkenning cruciaal

Het ziektebeeld, ook wel post-anginale sepsis genoemd, werd voor het eerst gemeld in 1900. Pas in 1936 beschreef de Franse microbioloog Lemierre twintig ziektegevallen, waarbij achttien van de twintig patiënten overleden.

Meestal ligt de oorzaak bij het micro-organisme Fusobacterium necrophorum, een anaërobe, gramnegatieve staafvormige bacterie, die als commensaal voorkomt in de keel. Het beeld kan zich op elke leeftijd voordoen, maar in meer dan 70% van de gevallen betreft het tieners en jongvolwassenen met een blanco voorgeschiedenis.2 Vroege herkenning is cruciaal voor de overlevingskans.

Beloop in drie fasen

Het beloop kent drie fasen [figuur 1].

Figuur 1 | De drie verschillende fasen van Lemierre2

• Fase I: de primaire infectie is meestal een tonsillitis of faryngitis (87%), maar kan ook een sinusitis, mastoïditis of een tandheelkundige infectie betreffen.3

• Fase II: de initiële infectie breidt zich vaak binnen één week uit naar de laterale faryngale ruimte. Door invasie rond de vena jugularis interna of door uitbreiding van de peritonsillaire vaten ontstaan septische tromboflebitis en trombusvorming in de vena jugularis interna.4 [Figuur 2] maakt duidelijk hoe de tonsil is gelokaliseerd ten opzichte van de vena jugularis interna. Vroege klinische aanwijzingen voor uitbreiding van de infectie kunnen bestaan uit aanhoudende koorts, een verslechterend klinisch beeld na één week, een stijve nek of eenzijdige zwelling in de hals (kaakhoek – musculus sternocleidomastoideus), trismus en/of zenuwuitval.25 De initiële symptomen van faryngotonsillitis kunnen juist opknappen, zoals ook in de casus het geval was. Verder kan er sprake zijn van een pijnlijke geïndureerde huid, een cervicale cellulitis of het zogenaamde cord sign: een palpabel hard, pijnlijk koord aan de anterieure zijde van de m. sternocleidomastoideus als teken van induratie/trombosering van de vena jugularis interna.6 Soms zijn de klachten in deze fase nog steeds heel subtiel. De helft van de patiënten vertoont geen significante afwijkingen.7

Figuur 2 | Anatomie van de keel: de tonsil versus de vena jugularis interna

• Fase III: in deze fase volgt bacteriëmie met hematogene verspreiding van infectieuze micro-embolische strooihaarden. Het vaakst zijn de longen aangedaan (92%), maar ook in spieren, gewrichten, het abdomen en de hersenen kunnen abcessen voorkomen. Het klinische beeld is afhankelijk van de lokalisatie van de embolieën. Bij een fulminant beloop ontstaat een septische shock met multiorgaanfalen. Dit gevorderde stadium heeft een hoge mortaliteit (4 tot 18%).3

Incidentie

Momenteel wordt de incidentie van het syndroom van Lemierre geschat op 3,6 per miljoen per jaar (en zelfs 14,4 per miljoen per jaar in de leeftijdscategorie van 15 tot 24 jaar).8 Dit komt neer op ongeveer 62 gevallen per jaar in heel Nederland. Waarschijnlijk ligt de incidentie, vanwege de onbekendheid van het ziektebeeld, in werkelijkheid hoger. De diagnose kan worden gesteld met een echodoppler van de vena jugularis interna, CT of MRI.4

Behandeling

De behandeling is tweeledig. Allereerst is het van belang om zo vroeg mogelijk te starten met intraveneuze antibiotica met een brede dekking, en deze later toe te spitsen op basis van bloedkweken. Als tweede stap kan chirurgische drainage van aanwezige abcessen plaatsvinden.

Beschouwing

Helaas zijn de typische symptomen weinig onderscheidend [tabel]. Huisartsen moeten dus vooral varen op hun klinische blik en het pluis/niet-pluisgevoel. Wees alert bij unilaterale klachten, ook als er geen tekenen zijn van een peritonsillair abces/infiltraat of lymfadenitis colli. Ook als een patiënt zich in korte tijd meermaals meldt, is dit reden tot alertheid.

Zou een CRP-bepaling in een eerder stadium wellicht tot een ander beleid hebben geleid? De huidige NHG-Standaard ontraadt het verrichten van een CRP-bepaling bij acute keelpijn: de CRP-test helpt niet om patiënten te selecteren die daadwerkelijk baat hebben bij antibiotica.1 In geval van een afwijkend beloop kan een zeer hoog CRP (> 200) echter wel helpen om op het spoor te komen van dit ernstige ziektebeeld.

Had deze complicatie voorkomen kunnen worden door in een vroeg ziektestadium te starten met een antibioticum? Tijdens het tweede contactmoment bestonden er geen aanwijzingen voor een peritonsillair abces of infiltraat. Daarom was er voor de huisarts geen reden om amoxicilline/clavulaanzuur voor te schrijven (conform de NHG-Standaard Acute keelpijn). De literatuur beschrijft bovendien situaties waarbij patiënten, ondanks gebruik van een breedspectrumantibioticum, alsnog het syndroom van Lemierre ontwikkelden.9 Wanneer de huisarts ervoor had gekozen om met feneticilline te starten, zou het ziektebeloop in ieder geval niet zijn beïnvloed: feneticilline is een smalspectrumpenicilline en beschermt niet tegen gramnegatieve staven.

Naar schatting wordt 10% van alle tonsillitiden bij adolescenten en jongvolwassenen door Fusobacterium necrophorum veroorzaakt en ontwikkelt slechts een op de 400 personen binnen deze subgroep het syndroom van Lemierre.10 Vaker en/of eerder (breedspectrum)antibiotica voorschrijven bij acute keelpijn is dus niet de oplossing.11

De relatieve onbekendheid, de ernst van het ziektebeeld en de hoge mortaliteit maken meer aandacht voor dit onderwerp wenselijk. De verwachting is immers dat een op de vijf huisartsen dit beeld ooit in zijn of haar carrière zal tegenkomen. Bij verdenking op het syndroom van Lemierre luidt het advies om de patiënt altijd laagdrempelig te verwijzen naar de tweede lijn.

Conclusie

Laten we het syndroom van Lemierre vooral niet vergeten als een gevaarlijke complicatie van een faryngotonsillitis, juist ook bij gezonde, jonge mensen. Denk aan het syndroom van Lemierre bij progressieve malaise in combinatie met het ontstaan van een unilateraal pijnlijke, gezwollen hals en eventuele pulmonale klachten, korte tijd na het doormaken van een keelinfectie. Blijf ook alert indien een patiënt zich in korte tijd meermaals meldt, ook als er al een antibiotische behandeling gestart is.