Denk bij vulvaire jeuk ook aan extramammaire Paget

Een huisarts ziet gemiddeld 1-3 patiënten per maand met vulvaire symptomen. De meest voorkomende recidiverende vulvaire klachten zijn jeuk (55%), pijn (26%), branderigheid (14%) en dyspareunie (5%). 1 Vulvaire jeuk is een hinderlijke klacht, maar de meeste vrouwen generen zich om er hulp voor te vragen. Vaak proberen ze eerst zelf de jeuk te behandelen om een bezoek aan de huisarts te vermijden. Daarom bestaat de jeuk meestal al enige tijd als de vrouw op het spreekuur komt. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is de oorzaak meestal een candida-infectie, bij postmenopauzale vrouwen is candidavulvitis zeldzaam, tenzij ze diabetes of een verminderde afweer hebben, en staan eczeem, psoriasis, lichen sclerosus of lichen planus hoger in de differentiaaldiagnose.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

In de anamnese van vulvaire jeuk zijn 2 aspecten van belang. Ten eerste: wat kan de oorzaak zijn? Is de vrouw bekend met huidziekten zoals eczeem of psoriasis, of met andere ziekten zoals auto-immuunziekten (lichen sclerosus)? Zijn er ook elders op het lichaam afwijkingen aan huid of nagels (eczeem, psoriasis)? Soms speelt medicatie een rol: bètablokkers, ACE-remmers en lithium kunnen (genitale) psoriasis uitlokken. Ten tweede: wat zijn de gevolgen? Vulvaire jeuk kan een grote invloed hebben op de psychische, seksuele en relationele kwaliteit van leven. Jeuk leidt tot krabben, waardoor een vicieuze krab-jeukcyclus kan ontstaan met als gevolg slaapstoornissen of seksuele problemen zoals dyspareunie. Bij een nattende huid voelt de vrouw zich vaak vies, wat tot uiting kan komen in frequent wassen en gebruik van inlegkruisjes. Het is belangrijk om dit in de anamnese goed uit te vragen.

Als de vulvaire jeuk al langer bestaat, worden bij het lichamelijk onderzoek de vulva en het gehele anogenitale gebied geïnspecteerd. Bij een vermoeden van een maligniteit worden ook de liezen gepalpeerd. Om andere aandoeningen uit te sluiten kunnen ook de vaginawanden en de portio met een speculum à vue worden gebracht [overzicht].

Op basis van de klinische bevindingen staan de volgende aandoeningen in de differentiaaldiagnose van vaginale jeuk [overzicht]: candidiasis, eczeem, genitale psoriasis, lichen sclerosus, lichen planus, lichen simplex chronicus, squameuze intraepitheliale laesies (SIL), gedifferentieerde vulvaire intra-epitheliale neoplasie (dVIN) of vulvacarcinoom.

Overzicht | Differentiaaldiagnose bij vulvaire jeuk

Symptomen

Irritatie en pijn bij maceratie en ragaden

Lokalisatie

Symmetrisch op labia majora

Elders (liezen, mons pubis, bilnaad, perianaal, knieën, ellebogen, hoofhuid, nagels, arthritis psoriatica)

Klinisch beeld

Fel vuurrood erytheem met scherpe begrenzing, gemacereerd aspect, vaak zonder schilfering

Symptomen

Dyspareunie, branderige pijn bij mictie

Lokalisatie

Introitus vaginae

Elders (mondslijmvlies, buigzijde polsen, onderarmen, handruggen, onderbenen)

Klinisch beeld

Vaak annulair, een tot enkele laesies, miliair tot scherp begrensde paarse of paarsrode papels en plaques met aan het oppervlak witte streepjes (wickhamstriae)

Symptomen

Pijn, branderigheid, dyspareunie, klachten bij mictie en defecatie

Lokalisatie

Vulva

Elders (perineum, anus, liezen)

Klinisch beeld

Solitaire, symmetrische, scherp begrensde, parelmoerkleurige maculae, papels en plaques met atrofische laesies, wondjes

Symptomen

Gelokaliseerde vorm van prurigo met als gevolg chronisch krabgedrag dat de jeuk in stand houdt

Lokalisatie

Vulva

Elders (hele lichaam, voorkeurslokalisatie nek, strekzijde onderarmen, onderbenen, enkels, dijen, anogenitale regio)

Klinisch beeld

Lichenificatie van de labia, littekenvorming, post­inflammatoire hyper- of hypopigmentatie

Symptomen

Jaren bestaande pruritis vulvae, soms symptoomloos met alleen een zichtbare afwijking

Lokalisatie

Vulva, zowel unifocaal als multifocaal

Klinisch beeld

Meerdere laesies rood, wit, grijs en bruin, maculeus of papuleus met een glad, granulair of condylomateus oppervlak

Symptomen

Jaren bestaande pruritis vulvae, soms symptoomloos met alleen een zichtbare afwijking

Ontstaat vaak in pre-existente lichen sclerosus

Lokalisatie

Vulva, meestal unifocaal

Klinisch beeld

Rode, maar soms ook witgrijze laesies

Symptomen

Persisterende pijn of jeuk, niet-genezende wonden

Lokalisatie

Vulva, unilaterale afwijkingen en/of vergrote liesklieren

Klinisch beeld

Unifocale erythemateuze glanzende, soms wat verheven laesie in een achtergrond van witte lichenoïde plaque

^{Bronnen: De redactie heeft haar uiterste best gedaan om bronnen en rechthebbenden van het beeldmateriaal te achterhalen. Wanneer desondanks beeldmateriaal wordt getoond waarvan u (mede)rechthebbende bent en voor het gebruik waarvan u geen toestemming hebt verleend, kunt u zich in verbinding stellen met beeldredactie@nhg.org.:336-42.} 

Ziekte van Paget

De ziekte van Paget (morbus Paget) is een zeldzame aandoening. Het is een intraepitheliale neoplasie, uitgaand van een dieper liggend adenocarcinoom, waardoor erythematosquameuze, papillomateuze huidafwijkingen ontstaan. 2 - 4 Deze ziekte kan zich ook buiten de borst voordoen; men spreekt dan van EMPD (Extramammary Paget’s Disease). Van alle patiënten met morbus Paget heeft 10% EMPD en bij 65-83% van deze patiënten is de vulva aangedaan. 2 - 4 Jaarlijks krijgen in Nederland 10-15 vrouwen de diagnose ‘vulvaire EMPD’; de meeste zijn ouder dan 50 jaar. 5 Over de pathogenese lopen de meningen uiteen. Sommigen nemen aan dat de pagetcellen vanuit een onderliggend adeno­carcinoom de huid bereiken via de epitheelbekleding van zweetkliergangen, urethra of rectum. Anderen veronderstellen dat ongedifferentieerde cellen in de epidermis reageren op een onbekende carcinogene prikkel en zich zo tot pagetcellen ontwikkelen. 6

Volgens de indeling van Wilkinson zijn er 3 typen EMPD: type 1 is het primaire cutane type, type 2 is secundair aan een intestinaal adenocarcinoom en type 3 is secundair aan een urogenitaal carcinoom.

Type 1, primaire cutane EMPD, is bij 74% van de patiënten niet-invasief. Een Nederlands retrospectief cohortonderzoek bij patiënten met vulvaire EMPD vond een vijfjaarsoverleving van 98,9% voor de niet-invasieve vorm en 50% voor de invasieve vorm, die vergelijkbaar is met het squameus vulvacarcinoom. Bij 8% ontwikkelde niet-invasieve EMPD zich na mediaan 5 jaar (31-165 maanden) tot een vulvair adenocarcinoom. 8

De types 2 en 3, cutane EMPD secundair aan een andere maligniteit, zijn zeldzamer. Van alle patiënten met vulvaire EMPD heeft 0,8% type 2 (intestinale maligniteit) en 1,3% type 3 (urogenitale maligniteit). Gezien de lage incidentie zou standaard screenen op deze maligniteiten in geval van cutane EMPD leiden tot overdiagnostiek. 9

Diagnostiek

Het is belangrijk om bij vrouwen met vulvaire klachten altijd de vulva te inspecteren op een mogelijke maligniteit. De meeste patiënten met vulvaire EMPD komen bij de huisarts met klachten van branderigheid, irritatie, jeuk, pijn en bloed- of vochtverlies van de vulva. Bij 5-15% verloopt de ziekte asymptomatisch. Belangrijke signalen zijn persisterende jeuk en een niet-genezend plekje of wondje, zoals bij mevrouw Aarts. Bij het lichamelijk onderzoek ziet men matig scherp begrensde erythemateuze, soms schilferende, soms nattende erosieve plaques met een kenmerkend wit craquelé glazuurbeslag (cake-icing scaling) [figuur].

De diagnose ‘vulvaire EMPD’ zal uiteindelijk gesteld worden wanneer de patholoog in een stansbiopt de kenmerkende pagetcellen aantreft, cellen die zich door hun grote hoeveelheid helder cytoplasma onderscheiden van de omgevende keratinocyten. Een ervaren huisarts kan het stansbiopt zelf afnemen, maar men kan ook verwijzen naar een dermatoloog, gynaecoloog of vulvapoli.

Behandeling

Bij vulvaire EMPD is levenslange follow-up door de gynaecoloog noodzakelijk. Bij cutane, niet-invasieve vulvaire EMPD volstaat afwachtend beleid. Alternatieven zijn topicale behandeling met 5% imiquimodcrème (off-label) of chirurgische excisie. Imiquimod is een agonist van de toll-like receptor die het immuunsysteem stimuleert tot de aanmaak van cytokines. Gezien de lage incidentiecijfers van EMPD zijn onderzoeksdata beperkt. Dagelijks of 2-3 × per week aanbrengen van 5% imiquimodcrème gedurende minimaal 8-16 weken zou bij 87,5% van de behandelde vrouwen effectief zijn. 10 - 14 Meer grootschalig onderzoek is nodig om de effectiviteit van de topicale behandeling vast te stellen. Chirurgische excisie wordt in de richtlijnen geadviseerd bij (micro-)invasieve vulvaire EMPD, op dezelfde wijze als bij vulvacarcinoom. 15 Daarbij streeft men naar tumorvrije snijranden, maar de recidiefcijfers na chirurgie zijn hoog (34-56%). 9 Uitgebreide chirurgie kan leiden tot veel complicaties op lange termijn zoals dyspareunie, mictieproblemen en chronische pijn, en tot psychische problemen zoals een laag zelfbeeld, gevoel van verminking, onzekerheid en schaamte. Het is belangrijk om daar als huisarts aandacht voor te hebben en patiënten erin te begeleiden. Andere behandel­opties zoals fotodynamische therapie, radiotherapie, laserablatie en systemische therapie zijn onvoldoende onderzocht om gedegen uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit.

Conclusie

Denk bij vulvaire jeuk ook aan EMPD, vooral als lokale behandeling met corticosteroïden of antimycotica faalt. Onderzoek altijd de vulva bij persisterende vulvaire jeuk of een niet-genezend plekje of wondje. Neem bij twijfel een biopt af of verwijs hiervoor naar een vulvapoli, dermatoloog of gynaecoloog (bekijk hoe deze zorg in uw regio georganiseerd is). Probeer patient’s en doctor’s delay te voorkomen door de patiënt accuraat te volgen. Heb als huisarts aandacht voor de lichamelijke, psychische, seksuele en relationele impact van deze ziekte. Er is meer grootschalig onderzoek nodig om de behandelopties en hiermee de kwaliteit van leven te verbeteren.