Dermatoscopie in de huisartsenpraktijk 2

Samenvatting

Kukutsch NA, Bergman W. Dermoscopy in general practice 2. Huisarts Wet 2015;58(2):90-3.

Dermoscopy can improve the accuracy of diagnosis of pigmented skin lesions, but it is essential that general practitioners receive adequate training. The dermoscopic diagnosis of skin abnormalities is established in a two-step procedure. In step 1, specific criteria are used to distinguish melanocytic lesions from non-melanocytic lesions, and in step 2 a 7-point checklist is used to evaluate the malignancy of the lesion. The latter algorithm is discussed in this article, as it is most appropriate for use in general practice.

De kern

Bij gebruik van dermatoscopie zonder scholing daalt de klinische accuratesse.
Dermatoscopie heeft zijn waarde bewezen in het kader van diagnostiek van gepigmenteerde laesies.
Dermatoscopisch onderzoek geeft vooral meer zekerheid bij het diagnosticeren van niet-melanocytaire laesies, zoals een verruca seborrhoica en een angioom.
Nodulaire melanomen zijn moeilijker te herkennen en groeien sneller.
Bij twijfel moet men verwijzen of zelf in toto excideren voor histologisch onderzoek.

Inleiding

Hoewel er in de literatuur weinig bewijs te vinden is voor toepassing van dermatoscopie in de huisartsenpraktijk, maken veel huisartsen er gebruik van.1 Omdat de diagnostische accuratesse juist kan afnemen als huisartsen geen formele dermatoscopiescholing hebben gehad, moeten ze zich erin bekwamen.2 3 Dit is ook een van de aanbevelingen uit de Richtlijn Melanoom versie 2.0 uit 2012 van de Nederlandse Melanoom Werkgroep. Deze nascholing geeft u een indruk van de toepassing van dermatoscopie; uiteraard kan dit artikel een degelijke scholing niet vervangen.

Aan de basis van de diagnose staat een gerichte anamnese aan de hand van de relevante klinische gegevens van de patiënt en van het beloop en de symptomatologie van de betreffende laesie en het blote-oogonderzoek. Als aanvulling hierop passen we dermatoscopie toe. Er zijn ook diagnostische criteria vastgesteld voor aandoeningen, zoals psoriasis, lichen ruber en aktinische keratosen, maar dermatoscopie heeft voornamelijk bewezen toegevoegde waarde bij de diagnostiek van gepigmenteerde aandoeningen. Hierbij maken we gebruik van een tweestappenplan. Omdat de anatomische opbouw van de huid in het gelaat, op handpalmen/voetzolen, nagels en slijmvliezen afwijkt van die van de overige huid, zijn er voor deze regio’s aparte kenmerken beschreven, die we in dit artikel niet bespreken. Verder is het belangrijk dat we een bepaalde laesie altijd in de context van de overige zien: een licht atypische naevus in de context van multipele soortgelijke naevi zal minder snel verdacht zijn dan een atypische laesie bij een persoon met alleen gewone naevi. Het is daarom nuttig niet alleen een bepaalde laesie dermatoscopisch te bekijken, maar ook het moedervlekkenpatroon op de gehele huid te onderzoeken.

Stap 1 Melanocytaire laesie?

Bij stap 1 moeten we de vraag beantwoorden of we te maken hebben met een melanocytaire of een niet-melanocytaire laesie.4 Bij een melanocytaire laesie moet een van de volgende kenmerken aanwezig zijn: pigmentnetwerk (een netwerk van fijne bruine tot zwarte lijntjes), geaggregeerde globules (in clusters gelegen, ronde tot ovale, > 0,1 mm grote, bruine tot grijs-zwarte structuren), streaks (in of aan de rand van een laesie gelegen lineaire structuren), homogeen staalblauwe pigmentatie (structuurloze blauwe pigmentatie) zonder andere prominente structuren of een parallel patroon (kenmerkend voor handpalmen/voetzolen) [figuur 1]. Uitzonderingen zijn laesies die strikt genomen geen melanocytaire laesie zijn, zoals een dermatofibroom en een ink spot lentigo. Deze vertonen een zogenoemd ‘pseudopigmentnetwerk’, dat histologisch gezien niet is gebaseerd op clusters en groepjes melanocyten.

Stap 2 Melanocytaire laesie: melanoom?

Als we bij stap 1 een melanocytaire laesie hebben geconstateerd, kunnen we deze in stap 2 aan de vraag onderwerpen of de laesie meer of minder verdacht is voor een melanoom. Hiervoor zijn verschillende algoritmes beschikbaar, waarvan wij de 7-point-checklist het meest geschikt vinden voor toepassing in de huisartsenpraktijk.5 6 We onderzoeken de aanwezigheid van drie hoofdcriteria: atypisch pigmentnetwerk, blauw-witte waas, atypisch vaatpatroon, die alle twee punten scoren [figuur 2a]; en van vier nevencriteria: streaks aan de buitenrand, onregelmatige blotches, onregelmatige dots/globules, regressiepatroon, die elk één punt scoren. [figuur 2b]. We tellen de scores op; vanaf een som van drie dienen we de laesie als verdacht voor een melanoom te beschouwen. Ook als alleen een van de criteria overheersend aanwezig is, moeten we de laesie als verdacht voor een melanoom beschouwen.

Laesies met een bijzonder patroon

Er zijn enkele benigne melanocytaire laesies die we op basis van hun bijzondere patroon kunnen identificeren en niet meer aan stap 2 hoeven te toetsen, zoals een papillomateuze naevus en een spitz-/reednaevus.7 8

Nodulair melanoom

De meeste melanomen kunnen we aan de hand van de kliniek en de 7-point-checklist diagnosticeren. Extra oplettendheid is geboden om geen nodulair melanoom te missen. Deze presenteren zich klinisch meestal als een vaste, relatief symmetrische papel of nodus, zijn vaker a- of hypomelanotisch, vertonen minder kleuren, zijn vaker geulcereerd en groeien snel in de loop van weken of maanden.9 10 Dermatoscopische kenmerken die nodulaire melanomen vaker vertonen zijn een blauw-witte waas, een structuurloos gebied en atypische vaatjes.9 Een extra regel als aanvulling op stap 2 voor het herkennen van nodulaire melanomen is de ‘blauw-zwartregel’: bij aanwezigheid van een blauw-zwarte kleur over meer dan 10% van een papel (zonder maculeus gebied) en afwezigheid van kenmerken van een verruca seborrhoica of angioom bestaat sterke verdenking op een melanoom of een sterk gepigmenteerd basaalcelcarcinoom.11 Bij verdenking op een nodulair melanoom mogen we vanwege de snelle groeiwijze geen follow-up afspreken – we moeten de laesie zo snel mogelijk (laten) excideren voor histologisch onderzoek.

Niet-melanocytaire laesies

De meeste niet-melanocytaire laesies kunnen we aan de hand van bepaalde kenmerken makkelijk onderverdelen in een verruca seborrhoica, een (gepigmenteerd) basaalcelcarcinoom, een angioom of dermatofibroom. Er zijn ook dermatoscopische kenmerken beschreven voor onder andere aktinische keratosen, de ziekte van Bowen en plaveiselcelcarcinoom.12 13 Onzes inziens is bij deze laesies de waarde van dermatoscopie echter beperkt en blijven vooral het klinisch beeld en uiteraard het histopathologisch onderzoek doorslaggevend voor de diagnose.

Verruca seborrhoica

Veel verrucae seborrhoicae zijn goed te herkennen aan de hand van hun kenmerkende klinische beeld met een dofgrijsbruin, iets vettig oppervlak, het opgeplakte aspect (makkelijk af te krabben) en hun typische lokalisatie. Sommige exemplaren presenteren zich echter atypisch en ook bij de klassieke verrucae seborrhoicae is het verstandig om 100% zeker te zijn om patiënten gerust te kunnen stellen. Dermatoscopisch onderzoek is hier zeker een waardevolle aanvulling, mede door hun zeer frequente voorkomen en variabele aspect. Dermatoscopisch zijn kenmerkend: afwezigheid van melanocytaire kenmerken in stap 1, pseudohoorncysten, pseudofolliculaire openingen, gyri en sulci, en een geleiachtige begrenzing [figuur 3].14 15

Angioom

Angiomen, die solitair of in grotere hoeveelheden bij zeer veel volwassenen voorkomen, kunnen we veilig met dermatoscopie van een nodulair melanoom onderscheiden. Ze zijn te identificeren aan de hand van de afwezigheid van melanocytaire kenmerken in stap 1 en scherp begrensde blauw-rode tot zwart-rode vaatkluwens [figuur 4].4 14

Om te voorkomen dat we een melanoom missen, onderwerpen we alle laesies die in stap 1 geen melanocytaire kenmerken vertonen en waarbij duidelijke kenmerken van een niet-melanocytaire laesie ontbreken, alsnog aan het algoritme van stap 2 en volgen we altijd de regel ‘If in doubt, cut it out’ of verwijzen we door!

Om een indruk te krijgen van de toepassing van dermatoscopie, kunt u via uw inloggegevens opwww.henw.org, rubriek Nascholing, online vijf oefencasus doorlopen.

Oefencasus Dermatoscopie in de huisartsenpraktijk

Literatuur

1.↲Secker LJ, Buis P, Papadimitropoulou K, Aivazelis E, Bergman W, Kukutsch NA. The effect of a dermoscopy training course on the accuracy of primary care physicians in diagnosing pigmented lesions. Manuscript in voorbereiding.
2.↲Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider A, Wolff K, et al. Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosis of pigmented skin lesions for formally trained dermatologists. Arch Dermatol 1995;131:286-91.
3.↲Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider A, Wolff K, et al. Epiluminescence microscopy of small pigmented skin lesions: short-term formal training improves the diagnostic performance of dermatologists. J Am Acad Dermatol 1997;36:197-202.
4.↲↲Malvehy J, Puig S, Argenziano G, Marghoob AA, Soyer HP; International Dermoscopy Society Board members. Dermoscopy report: proposal for standardization. Results of a consensus meeting of the International Dermoscopy Society. J Am Acad Dermatol 2007;57:84-95.
5.↲Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, Sammarco E, Delfino M. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol 1998;134:1563-70.
6.↲Argenziano G, Catricalà C, Ardigo M, Buccini P, De Simone P, Eibenschutz L, et al. Seven-point checklist of dermoscopy revisited. Br J Dermatol 2011;164:785-90.
7.↲Steiner A, Pehamberger H, Binder M, Wolff K. Pigmented Spitz nevi: improvement of the diagnostic accuracy by epiluminescence microscopy. J Am Acad Dermatol 1992;27:697-701.
8.↲Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P, Burgdorf WHC, Landthaler M. Color atlas of dermatoscopy, 2nd edition. Berlin: Blackwell publishing, 2001.
9.↲↲Kalkhoran S, Milne O, Zalaudek I, Puig S, Malvehy J, Kelly JW, et al. Historical, clinical, and dermoscopic characteristics of thin nodular melanoma. Arch Dermatol 2010;146:311-8.
10.↲Menzies SW, Moloney FJ, Byth K, Avramidis M, Argenziano G, Zalaudek I, et al. Dermoscopic evaluation of nodular melanoma. JAMA Dermatol 2013;149:699-709.
11.↲Argenziano G, Longo C, Cameron A, Cavicchini S, Gourhant JY, Lallas A, et al. Blue-black rule: a simple dermoscopic clue to recognize pigmented nodular melanoma. Br J Dermatol 2011;165:1251-5.
12.↲Zalaudek I,Giacomel J,Schmid K,Bondino S,Rosendahl C,Cavicchini S, et al. Dermatoscopy of facial actinic keratosis, intraepidermal carcinoma, and invasive squamous cell carcinoma: a progression model. J Am Acad Dermatol 2012;66:589-97.
13.↲Akay BN, Kocyigit P, Heper AO, Erdem C. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions: diagnostic challenge between pigmented actinic keratosis and lentigo maligna. Br J Dermatol 2010;163:1212-7.
14.↲↲Kukutsch NA. Dermatoscopie, memo. Haarlem: DCHG, 2011.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.