Diabetes mellitus type 2 bij kinderen met obesitas

Samenvatting

Rietdijk D, Hart HE. Diabetes mellitus type 2 bij kinderen met obesitas. Huisarts Wet 2015;58(8):438-41.

Diabetes mellitus type 2 (DM2) komt steeds meer voor bij kinderen en adolescenten. Een belangrijke risicofactor is obesitas. DM2 is een chronische progressieve ziekte, waarbij ernstige complicaties kunnen ontstaan. Het is daarom van belang DM2 vroegtijdig te onderkennen. Opsporing zou moeten worden gestart bij kinderen met obesitas vanaf de leeftijd van tien jaar. Huisartsen moeten alert zijn bij additionele risicofactoren: een familiegeschiedenis met DM2, Turkse, Marokkaanse of Surinaams-Hindoestaanse afkomst, aanwijzingen voor insulineresistentie of een moeder met zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap van het desbetreffende kind. Als bij kinderen of adolescenten met obesitas een nuchtere bloedglucosewaarde ≥ 5,6 mmol/l wordt gevonden, zou nader onderzoek moeten plaatsvinden om te kijken of er werkelijk sprake is van DM2 of een verhoogd risico daarop.

Abstract

Rietdijk D, Hart HE. Type 2 diabetes mellitus in children and adolescents with obesity. Huisarts Wet 2015;58(8):438-41.

Type 2-diabetes mellitus (DM2) is increasingly common in children and adolescents. It is a chronic progressive disease that can lead to serious complications, and for this reason it is important to recognize DM2 at an early stage. Obesity is an important risk factor DM2, and thus obese children aged 10 and older should be screened for DM2. Other risk factors include family history of DM2, Turkish, Moroccan, or Surinamese-Hindostani ethnicity, evidence of insulin resistance, or a mother with gestational diabetes while pregnant with the child concerned. Obese children and adolescents with a fasting blood sugar level of ≥ 5.6 mmol/l should undergo further investigations to establish the presence of DM2 or an increased risk of DM2.

De kern

Obesitas is een belangrijke risicofactor voor diabetes mellitus type 2 bij kinderen en adolescenten.
Een late diagnosestelling, een slechte glucose-instelling tijdens de adolescentie en een lange diabetesduur verhogen de kans op micro- en macrovasculaire complicaties op jongvolwassen leeftijd.
Huisartsen moeten alert zijn bij additionele risicofactoren: een familiegeschiedenis met DM2, Turkse, Marokkaanse of Surinaams-Hindoestaanse afkomst, aanwijzingen voor insulineresistentie of moeder met zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap van het desbetreffende kind.
De huisarts verwijst kinderen en adolescenten met obesitas en een nuchtere bloedglucosewaarde ≥ 5,6 mmol/l naar de kinderarts voor aanvullende diagnostiek.

Inleiding

Het overgrote deel (ongeveer 98%) van de kinderen en adolescenten met diabetes mellitus heeft diabetes mellitus type 1 (DM1).1 Het aantal kinderen en adolescenten met diabetes mellitus type 2 (DM2) is de laatste jaren toegenomen. Precieze aantallen in Nederland zijn lastig vast te stellen, omdat bij registratie tot op heden niet wordt uitgesplitst in DM1 of DM2.

Er is slechts een enkel onderzoek naar het vóórkomen van DM2 bij kinderen en adolescenten in de algemene populatie uitgevoerd. Uit Nederlands onderzoek bleek dat kinderartsen in twee jaar tijd (2003-2004) bij 1062 kinderen en adolescenten diabetes hebben vastgesteld.2 Bij 22 van hen (2%) was er sprake van DM2, bijna allen waren obees. Het aantal kinderen en adolescenten met DM2 laat in de recente literatuur een stijging zien in Europa en ook Nederland. De stijging is echter nog niet zo groot als in de Verenigde Staten.3

DM2 is een chronisch progressieve ziekte, waarbij ernstige complicaties kunnen ontstaan. Een late diagnosestelling, een slechte glucose-instelling tijdens de adolescentie en een lange diabetesduur verhogen de kans op complicaties.4 Kinderen en adolescenten met DM2 ontwikkelen vaak reeds op jongvolwassen leeftijd micro- en macrovasculaire complicaties.5 Daarom is het van belang om zoveel mogelijk te voorkomen dat kinderen en adolescenten DM2 krijgen (primaire preventie).

Een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van DM2 bij kinderen en adolescenten is obesitas.4 Hoewel de prevalentie van overgewicht en obesitas zich in veel Westerse landen lijkt te stabiliseren, gaat het nog steeds om forse aantallen. Recent onderzoek naar trends in de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen met een Nederlandse, Turkse, Marokkaanse of Surinaams-Hindoestaanse afkomst onder Haagse kinderen van 3-16 jaar oud in de periode 1999-2011, toont een afname van de obesitasprevalentie: kinderen met overgewicht zijn minder adipeus geworden.6 De prevalentie van overgewicht bedraagt in 2011 voor Nederlandse kinderen 11% en van obesitas 1,8%. Voor kinderen van Marokkaanse of Surinaams-Hindoestaanse afkomst bedraagt de overgewichtprevalentie respectievelijk 23 en 17%. De prevalentie van overgewicht bij Turkse kinderen steeg van 25% naar 32% in de periode 1999-2011. Trendanalyse over de periode 2007-2011 toont echter een stabilisatie, zodat voor deze groep mogelijk het hoogste punt in overgewichtprevalentie is bereikt.6

Uit Nederlands onderzoek blijkt dat kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst vaker de diagnose DM2 krijgen, wat gekoppeld is aan de hierboven beschreven hogere prevalentie van obesitas.2 Mogelijk geldt dit ook voor kinderen van Surinaams-Hindoestaanse afkomst.6 Daarnaast komt DM2 vaker voor bij meisjes dan bij jongens en ontstaat deze aandoening meestal tijdens de pubertijd, wanneer de insulineresistentie als gevolg van stijgende concentraties groeihormonen toeneemt.4

Een fulltime werkende huisarts ziet per week gemiddeld ongeveer twee kinderen met overgewicht of obesitas.7 Bij welke kinderen met obesitas moet de huisarts extra alert zijn? Volstaat een nuchtere bloedglucosewaarde om DM2 vroegtijdig op te sporen?

Casus

Patiënt A is een 13-jarig meisje van Surinaamse afkomst. Haar moeder had DM2 en is in 2007 aan de gevolgen van een CVA overleden. Het gewicht van patiënte bedroeg in 2012 92 kg, bij een lengte van 165 cm (BMI 33,8; graad 2 obesitas; [tabel 1]). In 2014 is haar gewicht toegenomen tot 107 kg, bij een lengte van 166 cm (BMI 38,9; graad 3 obesitas). Zij heeft acanthosis nigricans in de hals en oksels (een verdikking en donkere verkleuring van de huid van oksels, liezen, bilnaad, nek of rond de navel; [figuur]). Haar bloeddruk bedraagt 140/90 mmHg. Bloedonderzoek toont een nuchtere bloedglucosewaarde van 6,1 mmol/l, een HDL-cholesterol van 1,31 mmol/l en een triglyceridegehalte van 0,7 mmol/l. De huisarts verwijst haar naar de kinderarts, zoals de NHG-Standaard Obesitas adviseert.

Patiënt B is een 17-jarig meisje. Beide ouders hebben obesitas, haar moeder heeft DM2. Patiënte wordt in 2005 naar de kinderarts verwezen in verband met een graad 3 obesitas en acanthosis nigricans. De bloedglucosewaarden zijn normaal, maar vanwege sterk verhoogde insulinewaarden wordt metformine voorgeschreven. De patiënte neemt de metformine niet. In 2008, 2009 en 2010 bepaalt de huisarts een nuchtere bloedglucosewaarde en vindt respectievelijk een waarde van 5,4, 5,8 en 10,2 mmol/l. Op basis van de laatste waarde stelt de huisarts in 2010 de diagnose DM2. In 2009 en 2010 bedraagt het HDL-cholesterol respectievelijk 1,06 en 1,02 mmol/l en het triglyceridegehalte 2,3 en 2,4 mmol/l. De patiënte krijgt metformine voorgeschreven. In 2013 ondergaat ze laparoscopische bariatrische chirurgie. De glucosewaarden normaliseren vrijwel direct. Tot op heden is haar DM2 in remissie.

Tabel1Classificatie van BMI per leeftijdsjaar voor jongens en voor meisjes van 2 tot 18 jaar (NHG-Standaard Obesitas)

Jongens				Meisjes
Leeftijd	Graad 1 obesitas	Graad 2 obesitas	Graad 3 obesitas	Leeftijd	Graad 1 obesitas	Graad 2 obesitas	Graad 3 obesitas
2	20,1	22,5	23,6	2	19,8	21,9	23,4
3	19,6	21,2	22,2	3	19,4	21,5	23,2
4	19,3	20,7	21,7	4	19,2	21,6	23,5
5	19,3	20,6	21,7	5	19,2	22,0	24,2
6	19,8	21,0	22,2	6	19,7	22,8	25,5
7	20,6	21,7	23,2	7	20,5	24,0	27,4
8	21,6	23,0	24,9	8	21,6	25,6	29,8
9	22,8	24,6	27,0	9	22,8	27,2	32,3
10	24,0	26,4	29,5	10	24,1	28,8	34,6
11	25,1	28,3	32,2	11	25,4	30,3	36,5
12	26,0	30,2	34,8	12	26,7	31,6	38,0
13	26,8	31,8	36,9	13	27,8	32,6	38,9
14	27,6	32,9	38,4	14	28,6	33,3	39,4
15	28,3	33,7	39,1	15	29,1	33,9	39,7
16	28,9	34,2	39,5	16	29,4	34,3	39,9
17	29,4	34,6	39,8	17	29,7	34,7	39,9
18	30,0	35,0	40,0	18	30,0	35,0	40

Opsporing en diagnostiek

Het voorkomen of verminderen van (ernstig) overgewicht heeft de eerste prioriteit om het ontstaan van DM2 bij kinderen en adolescenten zoveel mogelijk te voorkomen (primaire preventie). De NHG-Standaard Obesitas adviseert de huisarts alert te zijn op obesitas bij kinderen.7 De huisarts meet lengte en gewicht, en bepaalt de BMI bij kinderen die obees ogen. Dat gebeurt ook bij kinderen voor wie men ondersteuning vraagt bij gewichtsvermindering en bij kinderen met pathologie of risicofactoren waarbij overgewicht een rol kan spelen. Bij deze kinderen luidt het advies om ook de nuchtere bloedglucosewaarde te bepalen indien zij 10 jaar of ouder zijn. Deze dient &lt 5,6 mmol/l te zijn. Tevens let de huisarts op de aanwezigheid van acanthosis nigricans, wat kan duiden op de aanwezigheid van insulineresistentie. Kinderen met een graad 1 of 2 obesitas [tabel 1] zonder een verhoogde bloedglucosewaarde kan de huisarts zelf behandelen. Hij moet dan jaarlijks een nuchtere bloedglucosewaarde bepalen.

Het Addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen beschrijft aanvullende diagnostische criteria voor cardiovasculaire risicofactoren en comorbiditeit, zoals DM2 [tabel 2].8 9 10 Deze aanvullende criteria komen gedeeltelijk overeen met de criteria die de American Diabetes Association (ADA) heeft opgesteld voor vroegtijdige opsporing van DM2 bij kinderen en adolescenten, zoals een familieanamnese van DM2.11,12 Daarnaast beschrijft de ADA ook de volgende risicofactoren: behoren tot een bepaalde etnische groepering, aanwijzingen voor het hebben van insulineresistentie of aandoeningen die daarmee gepaard gaan, zoals acanthosis nigricans, hypertensie, dyslipidemie, polycysteusovariumsyndroom (PCOS) of een laag geboortegewicht (

Bij een verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde (≥ 5,6 mmol/l) moet nader onderzoek plaatsvinden om te kijken of er werkelijk sprake is van DM2 of een verhoogd risico daarop, door middel van een OGGT (orale glucosetolerantietest), dan wel nuchtere bloedglucosewaarde. In de huisartsenpraktijk volstaat het bepalen van een nuchtere bloedglucosewaarde. Indien deze ≥ 5,6 mmol/l is, verwijst de huisarts naar de kinderarts voor aanvullend onderzoek. Dit geldt ook bij overige waarden van de cardiovasculaire risicofactoren die boven de afkapwaarden liggen.8

Tabel2Afkapwaarden voor verhoogd cardiovasculair risico bij kinderen met obesitas

Beschouwing

De NHG-Standaard Obesitas adviseert om bij kinderen met obesitas vanaf de leeftijd van 10 jaar jaarlijks een nuchtere bloedglucose te bepalen, in plaats van driejaarlijks, zoals de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 aanbeveelt voor de opsporing van DM2 bij volwassenen met obesitas.13 Daarnaast hanteert de standaard een andere afkapwaarde voor een gestoorde nuchtere bloedglucosewaarde, namelijk ≥ 5,6 mmol/l in plaats van > 6,1 mmol/l.

Patiënt A had in 2012 een graad 2 obesitas en een positieve familieanamnese voor DM2 en hart- en vaatziekten. Als de richtlijnen betreffende obesitas van het NHG en CBO waren toegepast, had de huisarts patiënt A elke drie maanden op het spreekuur moeten zien om onder andere lengte en gewicht te bepalen. Jaarlijks had hij een nuchtere bloedglucosewaarde moeten bepalen. Helaas heeft deze controle bij patiënt A niet plaatsgevonden. Gewichtsverlies door het stimuleren van gezonde voeding en meer lichamelijke activiteit kan de insulineresistentie doen afnemen en daarmee het ontwikkelen van DM2 voorkomen en het cardiovasculair risicoprofiel verbeteren,14 zeker bij kinderen en adolescenten met obesitas, die op jonge leeftijd een intensief leefstijlprogramma volgen. Helaas is er geen evidence voor de effectiviteit van leefstijlprogramma’s bij kinderen en adolescenten met DM2.15 Voorkomen is dus beter dan genezen.

Patiënt B is in 2005 terecht verwezen naar de kinderarts, maar wilde daar niet onder controle blijven. De huisarts heeft vervolgens wel jaarlijks een nuchtere bloedglucosewaarde bepaald, maar daarbij een verkeerde afkapwaarde gehanteerd. Bij patiënt B zou in 2009 nader onderzoek hebben moeten plaatsvinden om de diagnose DM2 te bevestigen of uit te sluiten op basis van de nuchtere bloedglucosewaarde van 5,8 mmol/l. Daarnaast heeft de huisarts geen nader onderzoek gedaan naar aanleiding van de gevonden dyslipidemie in 2009. Juist de combinatie dyslipidemie en DM2 accelereert het proces van atherosclerose en verhoogd de kans op coronaire hartziekten op jongvolwassen leeftijd.16

In de herziene versie van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 is het beleid bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes aangepast en geïntensiveerd, maar de standaard geeft geen advies over de manier waarop we de kinderen van deze vrouwen zouden moeten volgen. In de ADA-richtlijn over DM2 bij kinderen en adolescenten wordt een moeder met diabetes mellitus, of met zwangerschapsdiabetes tijdens de zwangerschap van het desbetreffende kind, wel als een risicofactor aangemerkt.

Conclusie

DM2 komt steeds meer voor bij kinderen en adolescenten. Het zou wenselijk zijn dat er in de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 en de NDF Zorgstandaard Diabetes ook richtlijnen worden opgenomen voor de opsporing en diagnostiek van DM2 bij kinderen en adolescenten die een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van DM2. Eenduidige criteria voor opsporing en diagnostiek van DM2 bij kinderen en adolescenten kunnen de huisarts helpen bij het vroegtijdig onderkennen van DM2 en het voorkomen van ernstige complicaties.

Dankwoord

Met dank aan Janneke Spitsbaard-Velmans, Jutta Neumann en Jeroen Blankers, allen huisarts en kaderarts diabetes, voor het kritisch lezen van het manuscript.

Literatuur

1.↲Baan CA, Poos MJJC. Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2013.
2.↲↲Rotteveel J, Belksma EJ, Renders CM, Hirasing RA, Delemarre-van de Waal HA. Type 2 diabetes in children in the Netherlands: the need for diagnostic protocols. Eur J Endocrinol 2007;157:175-80.
3.↲Blokstra A, Baan CA. Type 2 diabetes mellitus bij Europese jongeren. RIVM Briefrapport 260801005/2008.
4.↲↲Renders CM, Delemarre-van de Waal HA, Dekker JM, Hirasing RA. Insulineresistentie en diabetes mellitus type 2 bij kinderen met overgewicht. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:2060-3.
5.↲Maahs DM, Daniels SR, De Ferranti SD, Dichek HL, Flynn J, Goldstein BI, et al. Cardiovascular disease risk factors in youth with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014;130:1532-58.
6.↲↲↲De Wilde JA, Verkerk PH, Middelkoop BJC. Aantal te dikke kinderen neemt langzaam af. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7350.
7.↲Van Binsbergen JJ, Langens FNM, Dapper ALM, Van Halteren MM, Glijsteen R, Cleyndert GA, et al. NHG-Standaard Obesitas. Huisarts Wet 2010;53:609-25.
8.↲↲Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications bv, 2008.
9.↲Addendum voor kinderen bij de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’, Partnerschap Overgewicht Nederland in samenwerking met het CBO. Amsterdam: CBO, 2011.
10.↲Zimmet P, Alberti K, George MM, Kaufman F, Tajima N, Silink M, et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatric Diabetes 2007;8:299-306.
11.American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000;23:381-9.
12.American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 2014;37:S14-80.
13.↲Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56:512-25.
14.Giannini C, Caprio S. Progression of β-Cell Dysfunction in Obese Youth. Curr Diab Rep 2013;13:89-95.
15.↲McGavock J, Dart A, Wicklow B. Lifestyle therapy for the treatment of youth with type 2 diabetes. Curr Diab Rep 2015;15:568.
16.↲American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in children and adolescents with diabetes. Diabetes Care 2003;26:2194-7.
17.International Diabetes Federation. The IDF consensus defenition of the metabolic syndrome in children and adolescents (2007). www.idf.org/webdata/docs/Mets_definition_children.pdf.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.

Leeftijd	Triglyceriden	HDL-cholesterol	Bloeddruk	Nuchtere glucose
6 tot 10 jaar	Verder onderzoek moet plaatsvinden bij een familiegeschiedenis met metabool syndroom, DM2, dyslipidemie, hart- en vaatziekten, hypertensie en/of obesitas.
10 tot 16 jaar	? 1,7 mmol/l		Systolisch ? 130 mmHgDiastolisch ? 85 mmHg	? 5,6 mmol/l
16+ jaar	? 1,7 mmol/l		Systolisch ? 130 mmHg Diastolisch ? 85 mmHg	? 5,6 mmol/l