In hun commentaar ‘Diagnose van vitamine-B12-tekort’ rapporteren Franken et al. over de invloed van de uitslag van methylmalonzuurbepalingen (MMA-bepaling) bij vitamine-B12-spiegels tussen 100 en 200 pmol/L op de besluitvorming om al dan niet met vitamine B12 te suppleren.1 Zij stellen daarbij vast dat er geregeld ten onrechte wordt gesuppleerd, terwijl dat gezien de uitslag van de MMA-bepaling niet noodzakelijk is.
Opmerkelijk genoeg distantiëren zij zich daarbij op verschillende plekken van het NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine-B12-deficiёntie, zonder dat duidelijk wordt waaruit de kritiek precies bestaat en zonder dat er empirisch materiaal wordt aangedragen om die kritiek te staven. Anders dan Franken et al. beweren, is volgens het NHG-Standpunt een vitamine-B12-uitslag onder de 148 pmol/L geen voorwaarde voor een bewezen vitamine-B12-tekort.2 Er wordt immers gesteld dat een laagnormale vitamine-B12-spiegel een vitamine-B12-tekort niet met zekerheid uitsluit. Wel heeft het NHG-Standpunt minder vertrouwen in de uitslag van de MMA-bepaling, vooral omdat een verhoogde waarde bij mensen met aspecifieke klachten en een laagnormale vitamine-B12-spiegel onvoldoende bewijzend is voor een vitamine-B12-tekort. Waarden van meer dan 350 nmol/L komen daarvoor ook in populaties zonder klachten te veel voor. Een aanwijzing voor de matige correlatie van B12-waarden en MMA-spiegels levert ook de tabel van de auteurs zelf: het percentage mensen met verhoogde MMA-waarden is in de groep met een B12-spiegel van 100-150 pmol/L maar weinig hoger dan in de groep met een B12-spiegel van 150-200 pmol/L.
Het betoog van Franken et al. had aanzienlijk aan overtuigingskracht gewonnen als er ook was gerapporteerd over verbetering van klachten bij hun patiënten met terechte, onterechte en geen suppletie. Er blijft onzes inziens dringend behoefte aan nadere opheldering over de causale relatie tussen laagnormale B12-spiegels, MMA-waarden en aspecifieke klachten.
Tjerk Wiersma, Hèlen Woutersen-Koch
Antwoord
Wij zijn het met collegae Wiersma en Woutersen-Koch eens dat er dringend behoefte is aan nadere opheldering over de causale relatie tussen de patiënten met subklinische vitamine-B12-deficiënties en vitamine-B12- en methylmalonzuur(MMA)-waarden. De invloed van vitamine-B12-suppletie op de aspecifieke klachten en de genoemde laboratoriumuitslagen is daarbij met name interessant. Dit was echter niet de primaire vraagstelling van ons onderzoek. Het doel van het onderzoek was om meer inzicht te krijgen tussen de uitslagen van de combinatiebepalingen (vitamine-B12 en MMA) en het al dan niet suppleren van de patiënt door de huisarts, ongeacht de aanwezigheid van klinische of subklinische klachten. Uit onze bevindingen blijkt dat een uitslag lager dan de vitamine-B12-ondergrens (
Collegae Wiersma en Woutersen-Koch zien onze discussie over het NHG-Standpunt als kritiek. Onze redenering was echter niet zo bedoeld, maar komt wel voort uit het feit dat wij moeite hebben met de kernboodschappen van het NHG-Standpunt. Hierin adviseert het standpunt suppletie met name bij patiënten met klinische verschijnselen en een serum vitamine-B12-spiegel van < 148 pmol/l. De patiënten met subklinische klachten en een vitamine-B12-uitslag tussen 100-200 pmol/l (het grijze gebied) zijn buiten beschouwing gelaten. In ons onderzoek benadrukken wij juist de voordelen van het gebruik van MMA, met name in het grijze gebied. Een normale MMA-concentratie betekent namelijk dat er géén vitamine-B12-deficiëntie op weefselniveau is en dat vitamine-B12-suppletie derhalve niet zinvol is. Dit geldt ook voor patiënten met subklinische verschijnselen. Het vervolgonderzoek naar de daadwerkelijke oorzaak van de atypische klachten kan daardoor direct worden voortgezet. Vooralsnog is er geen gouden standaard voor het vaststellen van een subklinische vitamine-B12-deficiëntie, maar een normale MMA-uitslag biedt dus de nodige aanvullende informatie om deze uit te sluiten.
Petra Franken, Paul Geutjes, Jody van den Ouweland, Marieke Zeeman, Jacques de Kok
Literatuur
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
