Wetenschap

Diagnostiek van COPD bij hoestklachten

Door
Gepubliceerd
4 januari 2012
0 reacties

Artikelinfo

Editie
2012, nummer 1
Eerste paginanummer
30
Laatste paginanummer
33

Samenvatting

Broekhuizen BDL, Sachs APE, Hoes AW, Verheij JM, Moons KGM. Diagnostiek van COPD bij hoestklachten. Huisarts Wet 2012;55(1):30-3.
Richtlijnen adviseren vroegdetectie van COPD bij respiratoire klachten. Vaststellen van COPD in het milde stadium is echter complex en de onafhankelijke diagnostische waarde van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek is niet precies bekend. In een diagnostisch onderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken bestudeerden we tussen 2006 en 2009 400 patiënten van middelbare leeftijd en ouder die de huisarts bezochten met aanhoudende hoestklachten en bij wie nog geen COPD was vastgesteld. Zij ondergingen een uitgebreid diagnostisch traject voor COPD. Een consensuspanel stelde de aan- of afwezigheid van COPD vast, naast eventueel andere aandoeningen. Een groot deel van de patiënten had COPD (29%), vooral in een mild stadium, en sommigen hadden astma (7%). Een korte anamnese en lichamelijk onderzoek waren zinvol om de kans op COPD in te schatten. De hoogte van C-reactieve proteïne had geen toegevoegde diagnostische waarde voor COPD en een veertiendaagse test met prednisolontabletten ook niet. Spirometrie door de huisarts voegde veel diagnostische informatie toe aan de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Er is nog veel niet bekend over het effect van behandeling van milde COPD, maar het onbetwistbare gunstige effect van stoppen met roken-interventies op de overleving is een belangrijk argument voor het opsporen van vroege COPD.

De kern

  • Veel vijftigplussers die de huisarts bezoeken vanwege hoestklachten hebben onderliggende milde COPD.
  • Huidig rookgedrag, meer dan twintig pakjaren roken, een piepende ademhaling, zacht ademgeruis en bekende cardiovasculaire comorbiditeit vergroten de kans op COPD.
  • Spirometrie-uitslagen kunnen sterk variëren bij COPD en een orale steroïdtest heeft geen relevante diagnostische waarde.
  • Eenvoudige spirometrie voegt veel diagnostische informatie toe.

Inleiding

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) ontdekt men vaak laat.1 Dat blijkt uit het relatief kleine aantal mensen met milde COPD in Nederland – in het jaar 2000 had 27% van de bekende patiënten milde, 55% matig ernstige, 15% ernstige en 3% zeer ernstige COPD.2 Opsporen van vroege COPD krijgt op dit moment wereldwijd aandacht, omdat gerichte behandeling – vooral stoppen met roken-interventies – de kwaliteit van leven en prognose kunnen verbeteren.13 Een vroeg symptoom van COPD is aanhoudende hoest en omdat dit een van de meest gemelde klachten bij de huisarts is, ligt hier een kans voor vroegdetectie. Een mogelijke verklaring voor de onderdiagnostiek van COPD is dat huisartsen COPD niet altijd overwegen bij respiratoire klachten. Misschien speelt ook mee dat het lastig is om COPD vast te stellen omdat er geen eenduidige gouden standaard voor bestaat. De resultaten van anamnese, lichamelijk onderzoek en spirometrie moet men in samenhang interpreteren, waarbij de afwijkingen bij spirometrie in het milde stadium vaak subtiel zijn.13
Wij wilden onderzoeken hoe vaak – niet eerder ontdekt – COPD voorkomt bij mensen van middelbare leeftijd en ouder, die de huisarts bezoeken vanwege hoestklachten, en welke onderdelen van anamnese en lichamelijk onderzoek de meeste diagnostische waarde hebben. Ook wilden we bepalen welke toegevoegde waarde spirometrie, C-reactieve proteïne (CRP) en een reversibiliteitstest met orale steroïden in de huisartsenpraktijk hebben.

Diagnostisch onderzoek

Tussen 2006 en 2009 onderzochten we 400 patiënten die hun eigen huisarts had ingesloten in het onderzoek op het moment dat zij met hoestklachten het spreekuur bezochten. In totaal werkten 73 huisartsen in Oost- en Midden-Nederland mee aan het FRESCO-onderzoek (From Respiratory Symptoms to COPD). Om deel te nemen moest de patiënt gedurende minimaal 14 dagen hoestklachten hebben, ouder zijn dan 50 jaar en geen vastgestelde COPD hebben. De gemiddelde leeftijd was 63 jaar en 54% was vrouw. Alle deelnemende patiënten ondergingen een uitgebreid diagnostisch traject voor COPD, waaronder anamnese, lichamelijk onderzoek, spirometrie door de huisarts en een uitgebreid poliklinisch longfunctieonderzoek met body-plethysmografie en diffusiemetingen. Een consensuspanel, waarin een huisarts en een longarts zaten, stelde uiteindelijk aan de hand van alle onderzoeksresultaten vast of er sprake was van COPD, of eventueel andere aandoeningen, zoals astma.

Ook astma bij vijftigplussers met hoest

Voor de analyse van de proportie van onderliggend COPD en astma waren de gegevens van 353 van de 400 deelnemers beschikbaar. Bij het vaststellen van astma of COPD hield het panel de huidige internationale richtlijnen aan.1,3-5 Voor de diagnose COPD moest er sprake zijn van recidiverende luchtwegklachten (hoesten, piepen of benauwdheid) en een spirometrische obstructie, maar het panel evalueerde ook alle andere gegevens. In principe beschouwde het panel een ratio van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde en de geforceerde vitale capaciteit (FEV1/FVC-ratio) van lager dan 0,7 als obstructie. Dit was echter niet synoniem met COPD, omdat de FEV1 bij het ouder worden sterker afneemt dan de FVC en een ratio &lt 0,7 bij ouderen fysiologisch kan zijn. Om dezelfde reden kon het panel bij relatief jonge mensen zonder een ratio &lt 0,7 toch COPD vaststellen als daar aanwijzingen voor waren, zoals een verhoogd residuaal volume bij body-plethysmografie of een verlaagde diffusiecapaciteit.1 Voor het vaststellen van astma moest er sprake zijn van recidiverende luchtwegklachten en een toename van de FEV1 na bronchodilatatie met salbutamol van meer dan 200 milliliter of 12%. Bij aanwijzingen voor beide aandoeningen kon het panel de dubbeldiagnose ‘astma en COPD’ stellen. Hiervoor moest naast recidiverende klachten sprake zijn van de genoemde FEV1-toename na bronchodilatatie, met ook na bronchodilatatie een FEV1/FVC-ratio van &lt 0,7 (‘persisterende obstructie’).
Van de 353 beschikbare deelnemers hadden er 102 COPD (29%), van wie 14 COPD en astma. Bij de meeste patiënten met COPD was sprake van een beperkte obstructie bij spirometrie. Het COPD-stadium volgens de Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) richtlijnen was mild bij 71, matig bij 29 en ernstig bij 3 patiënten. Drieëntwintig patiënten (7%) kregen de diagnose astma (zonder persisterende obstructie).6 Andere diagnoses waren bronchuscarcinoom bij 1, hartfalen bij 3 en pneumonie bij 1 patiënt. COPD kwam dus vaak voor, maar men moet daarbij bedenken dat er vόόr het bezoek aan de huisarts al relatief lange tijd sprake was van hoestklachten (mediaan 42 dagen).

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij de vierhonderd deelnemers aan ons onderzoek hadden de volgende onderdelen van de anamnese diagnostische waarde voor COPD: toenemende leeftijd, mannelijk geslacht, huidig roken, meer dan twintig ‘pakjaren’ roken, piepen ofwel wheezing en een cardiovasculaire aandoening in de voorgeschiedenis. Wat betreft het lichamelijk onderzoek waren dit piepende ademhaling en verminderd ademgeruis bij longauscultatie. Deze bevindingen vergrootten dus onafhankelijk van elkaar de kans op COPD, hetgeen resultaten van eerdere onderzoeken bevestigde.178910 Verder is uit ander onderzoek bekend dat kortademigheid bij inspanning een belangrijk symptoom is van vroege COPD,3 terwijl kortademigheid in rust vaak voorkomt bij zeer ernstige COPD, maar meestal niet bij beginnende COPD. Tot slot zijn wat betreft lichamelijk onderzoek een ‘tonvormige thorax’ en cachexie typische kenmerken van COPD, maar ook dit zijn uitingen van (zeer) ernstig en dus meestal al vastgestelde COPD.1

De klinische blik van de huisarts

Vervolgens onderzochten wij of een diagnostisch model met daarin de genoemde acht diagnostische kenmerken in ons onderzoek iets toevoegt aan de ‘klinische blik’ van de huisarts. Wij vroegen de huisartsen een schatting te maken van de kans (een percentage) op COPD bij elke patiënt, direct na een korte anamnese en lichamelijk onderzoek, zonder andere informatie. Voor deze analyse waren de gegevens beschikbaar van 357 deelnemers. De huisarts deed dit vrij goed (ROC-oppervlakte 0,75 (95%-BI 0,70-0,81), vooral wat betreft het uitsluiten van COPD: van de 138 patiënten bij wie de huisarts de kans op COPD ‘laag’ ( 80), waarbij 79% ook daadwerkelijk COPD had. Bij het merendeel van de patiënten (55%) schatten de huisartsen de kans op COPD tussen de 20% en de 80%. Ze waren bij deze patiënten dus niet zeker van hun zaak.
Toevoeging van het model aan deze kansschatting van de huisarts vergrootte de ROC-oppervlakte tot 0,84 (95%-BI 0,80-0,89) en verbeterde de inschatting van de kans op COPD. In het scenario dat huisartsen COPD uitsluiten bij een lage geschatte kans (10 Het model voegde dus nieuwe informatie toe aan de klinische blik van de huisarts, maar of dit in de dagelijkse praktijk nuttig is, is daarmee nog niet bewezen. Om de toegevoegde waarde te bepalen zouden we de diagnostische waarde van het model bij nieuwe patiënten moeten evalueren (externe validatie) en zo nodig dienen aan te passen. Daarna zouden we het effect van implementatie moeten meten in klinisch relevante uitkomstmaten. Toch kan ons model nu al nuttig zijn. De prioriteit ligt bij de opsporing van COPD en de wetenschap dat deze variabelen op COPD wijzen helpt om bij hoestklachten COPD te overwegen.

De toegevoegde waarde van spirometrie

Veel huisartsen hebben in het laatste decennium spirometrie geïmplementeerd in de eigen praktijk. In ons onderzoek voerden de huisartsen spirometrie uit ongeveer zes weken nadat de patiënt vanwege hoestklachten op het spreekuur was gekomen, om zo gegevens te verkrijgen in een stabiele fase. Voor en na luchtwegverwijding met salbutamol meetten de huisartsen met een hand held spirometer en software die flowvolumecurves direct zichtbaar maakte. Multivariabele logistische regressie liet bij de vierhonderd patiënten zien dat spirometrie veel diagnostische informatie toevoegde aan anamnese en lichamelijk onderzoek.
Om spirometrie in een stabiele fase (na 6 weken) te vergelijken met spirometrie in de acute (hoest) fase voerden we bij 126 patiënten ook spirometrie uit op dag 1. De correlatie tussen de twee metingen was goed, wat suggereert dat men spirometrie bij hoestklachten niet hoeft uit te stellen.

De waarde van CRP-bepaling

Verschillende onderzoeken vonden dat het CRP-gehalte bij patiënten met stabiele COPD hoger is dan bij vergelijkbare mensen zonder COPD.121314 Dit schrijft men toe aan de veronderstelde voortdurende systemische inflammatie die bij COPD optreedt, ook in het vroege stadium. In ons onderzoek mat het dichtstbijzijnde ziekenhuislaboratorium op dag 1 de conventionele CRP (detectiewaarde > 3 mg/l) in veneus bloed. De gemiddelde CRP-waarde was hoger bij aanwezigheid dan bij afwezigheid van COPD, maar na correctie voor de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek voegde de CRP-uitslag geen informatie toe. Mogelijk was de verhoogde CRP bij de COPD’ers gerelateerd aan hun hogere leeftijd of intensievere rookgedrag. Verder hebben luchtweginfecties de associatie tussen CRP en COPD mogelijk verdund. Al met al lijkt CRP-bepaling weinig zinvol in de diagnostiek van COPD.

De reversibiliteitstest met prednisolon

In de vorige versie van de NHG-Standaard COPD stond nog dat een test met orale steroïden nuttig kan zijn bij de diagnostiek van COPD en astma. De gedachte hierbij was dat de longfunctie, en dan vooral de FEV1 bij astma, flink kan verbeteren na orale steroïden, terwijl dit bij COPD veel minder het geval is.4 Alle 400 onderzoekspatiënten kregen het verzoek om een veertiendaagse prednisolontest te gebruiken. Omdat we verwachtten dat de test de motivatie tot deelname kon verminderen, was dit onderzoeksonderdeel facultatief. Velen hadden ook na mondelinge en schriftelijke uitleg bezwaar, en uiteindelijk waren 233 mensen bereid om de prednisolontest te ondergaan.
De test startte ongeveer 6 weken na dag 1 van het onderzoek, om eventuele bronchiale hyperreactiviteit eerst te laten uitdoven, en bestond uit een tablet van 30 mg prednisolon per dag gedurende 14 dagen. Bij gebruik van NSAID’s, anticoagulantia of SSRI’s schreef de huisarts 30 mg omeprazol per dag voor, ter preventie van gastro-duodenale toxiciteit. Vlak voor en na de prednisolontest voerde de huisarts spirometrie uit. We noemden de uitslag positief als de (postbronchodilatoire) FEV1 na de test met meer dan 200 ml of 12% was toegenomen. Bij patiënten met COPD, astma of astma gecombineerd met COPD, en bij degenen zonder deze aandoeningen was de prednisolontest positief in respectievelijk 23%, 4%, 7% en 11% van de gevallen (p &lt 0,03). Een positieve testuitslag was gerelateerd aan de aanwezigheid van COPD, in tegenstelling tot onze hypothese. Na correctie voor leeftijd, geslacht en huidig rookgedrag voegde de test echter geen informatie meer toe. Ook gezien de beperkte motivatie van patiënten raden wij de test af bij de diagnostiek van chronisch obstructieve longziekten.14 Tijdens de uitvoering van ons onderzoek werd het al ingehaald door de nieuwe versie van de NHG-Standaard COPD, die de test niet meer aanbeveelt.3 Sommige internationale richtlijnen noemen de test nog bij de differentiële diagnostiek van astma en COPD bij ouderen.4 Onze resultaten sluiten aan bij de actuele perceptie van COPD als heterogene aandoening, waarbij de longfunctieresultaten net als de symptomen sterk kunnen variëren.151617

Opsporen van vroege COPD: (on)zinnig?

Er bestaan niet alleen voor-, maar ook tegenstanders van het opsporen van vroege COPD. Een voordeel is dat adequate therapie de kwaliteit en de duur van het leven gunstig kunnen beïnvloeden.118 De behandeling bestaat meestal uit bronchusverwijders per inhalatie, influenzavaccinatie en uitleg over zelfmanagement, waaronder interventies om te stoppen met roken.1 Het is aangetoond dat rokers die worden geconfronteerd met de diagnose COPD, er beter in slagen om te stoppen1920 – stoppen met roken is ook het enige dat de prognose verbetert. Alleen al een kort advies om te stoppen met roken is dan effectief.21 Counseling en medicamenteuze ondersteuning vergroten dit effect.
Een ander voordeel is dat het aantal onnodige behandelingen met antibiotica zou kunnen verminderen. Huisartsen diagnosticeren veel episodes van hoestklachten als ongecompliceerde luchtweginfecties (‘acute bronchitis’) en de meerderheid krijgt een behandeling met antibiotica.22 Deze hebben meestal echter vooral ongewenste effecten,23 waaronder bacteriële resistentie. Bij aangetoonde COPD zal men mogelijk meer geneigd zijn om hoestklachten als symptoom van een exacerbatie te duiden, dan als een infectie. Weliswaar hebben antibiotica wel een gunstig effect bij exacerbaties van ernstige COPD, maar bij milde COPD zijn hier geen aanwijzingen voor. Het diagnosticeren van COPD kan ervoor zorgen dat de patiënt de aard en de oorzaak van de symptomen begrijpt, en invloed krijgt op het eigen (ziekte)gedrag. Dit is echter nooit onderzocht.
Er zijn ook nadelen te noemen van vroege detectie van COPD. Ten eerste kost het tijd en geld.24 Hier kan men tegenin brengen dat het op de langere termijn besparingen kan opleveren dankzij het verminderen van exacerbaties, maar hoe deze aspecten zich tot elkaar verhouden is onduidelijk. Ten tweede is ten aanzien van milde COPD niet bekend wat het effect is van de meeste interventies, waaronder inhalatiemedicatie, omdat er bijna uitsluitend onderzoek is gedaan bij mensen met ernstig COPD. Voor de stoppen met roken-interventies geldt dit echter niet, omdat stoppen met roken de overleving altijd verbetert. Ten derde is het beloop van milde COPD slecht voorspelbaar.25 Bij sommigen zal ernstige of zeer ernstige COPD ontstaan, maar bij het merendeel gelukkig niet, zeker als het oudere mensen betreft, zelfs niet als men doorrookt. Dit roept de (ethische) vraag op of patiënten hiermee ‘belast’ mogen worden. Mogelijk vermindert de diagnose de kwaliteit van leven door ervaren onzekerheid en stress. Het grote aantal mensen dat onlangs vrijwillig de onlinetest ‘Heb ik COPD?’ van het astmafonds heeft gedaan (www.hebikcopd.nl) suggereert echter dat mensen uitsluitsel over de diagnose of uitsluiting ervan juist op prijs stellen. Misschien is deze groep echter niet representatief. Een onderzoek naar de behoeften van patiënten die worden geconfronteerd met de diagnose COPD zou hierover uitsluitsel kunnen geven.

Klinische implicaties

Een groot deel van de vijftigplussers die de huisarts bezoeken met aanhoudende hoestklachten heeft onontdekt COPD en ook astma kan op deze leeftijd voorkomen. De volgende kenmerken vergroten de kans op COPD: huidig rookgedrag, meer dan twintig ‘pakjaren’, een bekende cardiovasculaire aandoening, piepende ademhaling (als symptoom of bij auscultatie) en verminderd ademgeruis bij auscultatie. In deze gevallen, of als de huisarts om andere redenen COPD waarschijnlijk acht, lijkt het rationeel om spirometrie aan te bieden. Bij twijfel over de diagnose is het van belang om spirometrie alsnog te overwegen als de klachten aanhouden. Spirometrie door de huisarts voegt duidelijk diagnostische waarde toe aan de anamnese en lichamelijk onderzoek. Wanneer anamnese, lichamelijk onderzoek en spirometrie onvoldoende uitsluitsel geven over aan- of afwezigheid van COPD is het zinvol de patiënt eenmalig te verwijzen naar een longfunctielaboratorium voor uitgebreid longfunctieonderzoek. CRP-bepaling en een orale prednisolontest zijn niet zinvol.
Wanneer COPD is vastgesteld ligt de nadruk van de behandeling op uitleg en stoppen met roken-interventies. Dit is ook mogelijk als er (nog) geen structurele COPD-zorg in de praktijk bestaat, want een kort advies om te stoppen met roken heeft al een gunstig effect op de overleving.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties.

Verder lezen