Achtergrond Dieetadvies wordt algemeen beschouwd als een van de hoekstenen van de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2. De effectiviteit van de verschillende vormen van dieet bij diabetes type 2 is nooit eerder onderzocht in een systematisch literatuuronderzoek. Methode Er werd gezocht in CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, referentielijsten, bovendien werden experts aangeschreven. Geïncludeerd werden RCT's met een duur van minimaal 6 maanden bij patiënten met type-2-diabetes, waarin dieetadvies de belangrijkste interventie was. De belangrijkste uitkomstmaten waren veranderingen in lichaamsgewicht en micro- en macrovasculaire complicaties. Secundaire uitkomsten waren onder andere mortaliteit, kwaliteit van leven, HbA1c en lipiden. Twee onderzoekers extraheerden de gegevens en beoordeelden alle geïncludeerde onderzoeken op kwaliteit door middel van de Jadad-criteria. Resultaten Achttien onderzoeken werden geïncludeerd met daarin gegevens van 1467 patiënten. Hoewel de onderzochte interventies nogal verschilden, konden ze onderverdeeld worden in vijf groepen. Bij 2 onderzoeken werd een standaard exchange dieet met een dieet met weinig vet vergeleken. De energie uit een standaarddieet is doorgaans afkomstig van 30-35% vet, 15-20% eiwit en 45-55% koolhydraten. Exchange betekent dat men de patiënt leert te kiezen uit een aantal categorieën voedingsmiddelen, waarbij uit elke categorie een bepaald aantal porties gegeten dienen te zijn (denk aan: de Schijf van vijf). De tweede groep betreft 5 onderzoeken waarin een dieet met relatief weinig vet werd vergeleken met een dieet met een gemiddelde hoeveelheid vet of met weinig koolhydraten. Bij de derde groep gaat het om 2 onderzoeken met een laagcalorisch (1000-1500 kcal/dag) versus een zeer laagcalorisch dieet (± 500 kcal/dag, in episodes gegeven). De vierde groep bestaat uit 6 onderzoeken waarin dieet werd vergeleken met dieet én lichaamsbeweging en de vijfde groep betreft 3 onderzoeken waarin dieet stond tegenover dieet én gedragsmatige interventies. Alle onderzoeken vertoonden methodologische tekortkomingen en vaak waren de gegevens incompleet zodat deze niet gebruikt konden worden in statistische meta-analyse. Alleen voor de vergelijking met dieet en lichaamsbeweging konden meta-analyses gedaan worden. Hieruit bleek dat dieet én lichaamsbeweging, vergeleken met dieet alleen, na een jaar het gewicht verlaagt met 6,7 kg (3 onderzoeken, 132 patiënten, 95%-BI 1,8-11,7) en het HbA1c met 0,96% (3 onderzoeken, 132 patiënten, 95%-BI 0,39-1,53). Voor de andere vergelijkingen werden geen analyses gedaan en conclusies getrokken vanwege te kleine aantallen onderzoeken en te grote methodologische tekortkomingen. Conclusie Er is onvoldoende bewijs voor de werkzaamheid van dieet bij patiënten met type-2-diabetes. Wel zijn er aanwijzingen dat stimuleren van lichaamsbeweging, naast dieet, het lichaamsgewicht en HbA1c gunstig beïnvloedt.
Commentaar
Eeuwenlang was dieet de enige behandelmogelijkheid voor patiënten met diabetes mellitus, en ook sinds de ontdekking van insuline en ontwikkeling van orale antidiabetica hebben voeding en ‘leefstijl’ hun centrale plaats in de behandeling behouden. Daarom is het zo merkwaardig dat de oogst van deze Cochrane-review zo uiterst mager is: geen overtuigend bewijs voor het effect van dieetinterventies bij type-2-diabetes en enig bewijs voor de werkzaamheid van (extra) lichaamsbeweging. Daarbij moet worden aangetekend dat de resultaten voor de vergelijking dieet én lichaamsbeweging versus dieet alleen, voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. De review had immers niet als doel de effecten van lichaamsbeweging te onderzoeken, maar die van dieet. Waarom deze vergelijking samen met die van gedragsmatige interventies, in tegenspraak met de vooraf gestelde inclusiecriteria, toch is opgenomen is me een raadsel. Te-meer omdat er binnen de Cochrane Collaboration al gewerkt wordt aan een review over beweging en type-2-diabetes.1 Dat voor de dieetinterventies onvoldoende bewijs wordt gevonden, heeft verschillende redenen. Allereerst zijn er weinig gerandomiseerde onderzoeken naar dieet en leefstijl omdat er nu eenmaal geen kapitaalkrachtige industrie mee gemoeid is, en er dus minder financiële bronnen beschikbaar zijn. Immers, van minder en gezonder eten wordt, behalve de patiënt, niemand beter. Ten tweede werden alleen onderzoeken met een duur van tenminste zes maanden ingesloten. Hiermee worden onderzoeken met een wat strenger gecontroleerd en experimenteel karakter, die vaak korter dan zes maanden duren, buitengesloten. Zulk onderzoek laat zich vaak slecht rechtstreeks vertalen naar de dagelijkse praktijk, maar kan wel verklaren wat een voedingsaanpassing zou kunnen betekenen. Tot slot, goed uitgevoerd observationeel onderzoek werd niet geïncludeerd in deze review. Juist observationele onderzoeken kunnen vaak de lange adem bieden die onderzoek naar de effecten van dieet op eindpunten als mortaliteit en morbiditeit nodig heeft. En dat hoeft zeker niet per se een verlies aan kwaliteit te zijn.2 Wat moeten we nu als praktiserend huisarts met de resultaten van deze review? Uiteraard zullen we moeten beseffen dat ‘geen bewijs voor een effect’ niet gelijk is aan ‘bewijs voor geen effect’. Maar voor de rest: niets. Floris van de Laar
Literatuur
- 1.↲Thomas D, Elliott E. Exercise for type 2 diabetes mellitus (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester: Wiley.
- 2.↲Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. N Engl J Med 2000;342:1887-92.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
