Inleiding
Mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2) èn coronaire hartziekte hebben een slechte prognose. Er is echter geen overtuigend bewijs dat revascularisatie door bypasschirurgie (CABG) of een dotterprocedure (PTCA) met stenting beter is dan medicatie bij risicofactoren als bloedsuiker, bloeddruk en bloedvetten. Daarnaast is het onduidelijk of de versnelde atherosclerose bij mensen met DM2 moet worden behandeld door verhoging van de insulinespiegel of door vermindering van de insulineresistentie. In het BARI-2D-onderzoek hadden de auteurs twee hypothesen: (1) Snelle (electieve) revascularisatie (CABG of PTCA) zal het percentage overledenen en majeure cardiovasculaire uitkomsten, vergeleken met alleen agressieve medicatie, op lange termijn verminderen. (2) Een combinatie van HbA1c < 7%, LDL < 2,6 mol/l, BP < 130/80, leefstijladviezen en vermindering van insulineresistentie (metformine of TZD) doet het percentage overledenen en majeure cardiovasculaire uitkomsten, vergeleken met verhoging van de insulinespiegel (SU of insuline), op de lange duur afnemen.
Onderzoek
Design Gerandomiseerd interventieonderzoek met een 2x2 (factorieel) design. Eerst bepaalde de behandelend arts of een patiënt met DM2 en stabiele ischemische hartziekte naar de CABG- of de PTCA-groep ging (stratificatie). Daarna werd in beide groepen gerandomiseerd, eerst voor de cardiale en daarna voor de diabetestherapie. In totaal werden 2368 patiënten geïncludeerd (gemiddelde diabetesduur 10,4 jaar) uit 49 ziekenhuiscentra in 6 landen. Gemiddelde follow-up 5,3 jaar, 2194 patiënten voltooiden het onderzoek. Interventies Na stratificatie werden zowel de CABG-groep (n = 763) als de PTCA-groep (n = 1605) gerandomiseerd in een cardiale medicamenteuze therapiegroep versus een snelle, electieve, revascularisatiegroep. Daarna werden beide groepen gerandomiseerd in een groep die medicatie kreeg om de insulinespiegel te verhogen versus een groep die medicatie kreeg om insulineresistentie te verminderen. Uitkomstmaten Primair: percentage overleden patiënten. Secundair: samengestelde majeure cardiovasculaire uitkomst (dood, myocardinfarct of CVA) gemeten door onafhankelijke klinische beoordelaars geblindeerd voor de randomisaties. Analyses De onderzoekers stelden na vijf jaar het percentage overledenen vast tussen enerzijds de revascularisatie- en de medicatiegroep, en anderzijds tussen de groepen ‘insulinespiegel verhogen’ en ‘insulineresistentie verminderen’. Resultaten Na vijf jaar was er geen verschil in het percentage overlevenden tussen de revascularisatie- (88,3%) en de medicatiegroep (87,8%; p = 0,97), noch tussen de groepen ‘verminderen van insulineresistentie’ (88,2%) en ‘verhogen van de insulinespiegel’ (87,9%; p = 0.89). Ook majeure cardiovasculaire uitkomsten verschilden niet tussen de groepen. In de gestratificeerde subgroep was het aantal majeure cardiovasculaire uitkomsten echter significant lager bij een snelle, electieve CABG (22,4%) dan bij alleen medicatie (30,5%; p = 0,01). Dit werd vooral veroorzaakt door vermindering van de niet fatale hartinfarcten. Hypoglykemieën kwamen meer voor in de groep ‘insulinespiegel verhogen’ (9,2%) dan in de groep ‘insulineresistentie verminderen’ (5,8%; p = 0,003). Beschouwing Er was geen significant verschil in het percentage overledenen en majeure cardiovasculaire uitkomsten tussen patiënten die een snelle revascularisatie ondergingen en zij die alleen medicatie kregen, noch tussen de behandelingsstrategieën ‘verminderen insulineresistentie’ en ‘verhogen insulinespiegel’.
Interpretatie
Dit onderzoek is een negatieve trial voor beide primaire hypothesen. Beperking is dat de patiënten in het onderzoek voor het merendeel bij stenting geen ‘drug-eluting stents’ (DES) kregen. Bovendien was het design niet geschikt voor een directe vergelijking tussen PTCA en CABG. Wat betreft het cardiale deel is het van belang dat medicatie volstaat bij patiënten met DM2 en stabiele ischemische hartziekte. Een subgroep met uitgebreide coronaire afwijkingen heeft baat bij een snelle revascularisatie door CABG. Een belangrijk voordeel van de PTCA is echter de snelle symptoomverlichting waardoor de kwaliteit van leven op korte termijn toeneemt. Huisartsen kunnen hun patiënten met DM2 en een stabiele ischemische hartziekte op basis van dit onderzoek helpen met de keuze voor behandeling. Wat betreft het diabetesdeel is het van belang dat met leefstijladviezen en met zowel orale insulineresistentie verminderende medicatie als met insulinespiegel verhogende therapie er een adequate instelling van diabetes mogelijk is zonder toename van ischemische hartziekte. De groep waarin de insulineresistentie werd verminderd had een hoger HDL-cholesterol en minder gewichtstoename. De groep waarbij de insulinespiegel werd verhoogd had meer hypoglykemieën. De NHG-Standaard Diabetes adviseert de behandeling te beginnen met leefstijladviezen en metformine en dit geldt dus ook voor mensen met DM2 en stabiele ischemische hartziekte.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
