Dokter, is dit normaal?

Natuurlijk zijn meetwaarden die zich aan de boven- of ondergrens bevinden in een ogenschijnlijk gezonde populatie niet per definitie abnormaal, of een indicatie voor ziekte. Maar toch: veel referentiewaarden (de term ‘normaalwaarden’ wordt niet meer gebruikt) van bloedonderzoek berusten op metingen bij een relatief kleine groep gezonde volwassenen tussen de 20 en 50 jaar oud. Een referentiewaarde wordt zo gekozen dat 95% van die uitslagen erbinnen valt, 2,5% erboven en 2,5% eronder. Op deze manier valt voor elke bepaling 1 op de 20 gezonde jonge mensen sowieso buiten de referentiewaarde.

Referentiewaarden zijn dus iets heel anders dan ‘klinische besliswaarden’ die in het ideale geval zijn vastgesteld door metingen bij gezonde en ook zieke mensen. Voor de nuchtere glucose is zo’n klinische besliswaarde: bij twee keer een uitslag > 7 mmol/liter is de diagnose diabetes een feit − ongeacht de klachten − en daarmee de kans op complicaties en dus de behandelindicatie. Voor de meeste andere diagnostiek bestaan zulke klinische beslisgrenzen niet, en moeten we de context goed bestuderen om uitslagen te kunnen interpreteren. Zo behoeft een verhoogd ALAT misschien geen actie bij iemand die eerder een leververvetting op de echo liet zien. Een e-GFR van 30 ml/min/1,73 m2 vraagt om directe actie als deze zes maanden geleden 60 was, maar niet als deze toen 33 was. Een ijzergebreksanemie kan fysiologisch zijn bij jonge vrouwen, maar kan bij ouderen wijzen op coloncarcinoom.

Onze huidige referentiewaarden zijn vaak niet gebaseerd op metingen bij kinderen en hoogbejaarden, en de interpretatie van bloeduitslagen vraagt bij hen nog meer denkwerk. In dit nummer schrijven Liselotte Wijsman en collega’s over hun onderzoek bij ruim 5000 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar. Zij vinden dat subklinische hypo- of hyperthyreoïdie (respectievelijk een hoge of lage TSH met normale T4), ook als deze na zes maanden nog aanwezig was, niet samengaat met verminderd dagelijks functioneren. Deze uitslagen lijken dus inderdaad klinisch irrelevant. Bij kinderen zijn metingen van de schildkier misschien nog lastiger: de TSH- en T4-waarden in bloed variëren erg met de leeftijd en ook tussen individuen.

Het groeiboekje van het consultatiebureau is een mooi voorbeeld: nieuwe uitslagen worden alleen bekeken in het licht van de vorige metingen. Groeicurves zijn individueel en dat geldt ook voor de meeste biomarkers in bloed. Daarom verdienen bloeduitslagen juist wel uniforme rapportage in het HIS, met een labcode. En in de ideale wereld beheert de patiënt al zijn groeicurves. Als we bellen over subklinische hypothyreoïdie zal hij zeggen: dokter, geen zorgen, deze TSH hoort bij mij.