Drukker door triage

Toegankelijke zorg zonder wachttijden werd door de LHV benoemd als eerste doel van onze beroepsgroep voor de periode 2010-2014.1 Maar lukt ons dat anno 2015? Patiënten worden in toenemende mate getrieerd om huisartsenzorg op ‘het juiste moment’ en ‘de juiste plaats’ te leveren. Als je ‘triage’ googelt, stuit je vooral op praktijkwebsites van huisartsen. Daarop wordt uitgelegd dat triage nodig is, door de assistentes gedaan wordt en dat zij daarvoor speciaal een cursus gevolgd hebben. Diezelfde assistente is daarmee feitelijk de poortwachter in de zorg geworden. Maar wat zijn eigenlijk de effecten van triage op de zorg die we leveren in de huisartsenpraktijk, op patiënttevredenheid en op de kosten? Daarover is weinig bekend.

Design In Engeland is triage eerder zeldzaamheid dan gemeengoed. Om de effectiviteit van verschillende vormen van triage in de dagelijkse huisartsenpraktijk te onderzoeken werden daar 42 praktijken – die alle nog geen triage gebruikten – gerandomiseerd in 3 groepen: in 13 praktijken werd triage door de huisarts gedaan, in 15 praktijken werd triage door een verpleegkundige gedaan, ondersteund door een computersysteem, en 14 praktijken bleven hun gebruikelijke zorg bieden. Gedurende 2 jaar werden 16.211 patiënten die een consult aanvroegen voor diezelfde dag, ingesloten in het onderzoek en volledig opgevolgd.2

Resultaten Primaire uitkomstmaat was de werkbelasting voor de praktijk: het aantal patiëntcontacten in de maand na het bewuste telefoontje van de patiënt. De onderzoekers legden ook patiënttevredenheid, SEH-bezoeken, ziekenhuisopnames, overlijdensgevallen en zorgkosten vast als secundaire uitkomstmaten.

Conclusie van de auteurs In de triagepraktijken nam het aantal huisartsconsulten (face-to-face contacts) weliswaar af, maar de werkbelasting voor de praktijken nam juist toe. Vergeleken met praktijken die reguliere zorg leverden (waar patiënten gemiddeld 1,91 contacten in de maand na het triagecontact hadden) waren er in de huisarts-triage-praktijken 33% meer patiëntcontacten (2,65 contacten) en 48% meer contacten (2,81 contacten) in de groep waarin verpleegkundigen de triage deden. Voor een deel vond in de triagepraktijken een verschuiving van patiëntcontacten plaats, doordat meer telefonische contacten plaatsvonden. Patiënten die door verpleegkundigen werden getrieerd waren minder tevreden. Het aantal ongewenste incidenten verschilde niet tussen de drie groepen. Het aantal doden was 5 in de huisartstriagegroep, 2 in de verpleegkundigetriagegroep en 1 in de groep met gebruikelijke zorg. Ook in ziekenhuisopnames, SEH-bezoeken en zorgkosten was er geen verschil tussen de groepen.

In praktijken die triage toepasten was de werkbelasting bij getrieerde patiënten aanzienlijk hoger. Die resultaten zijn toch op het minst verrassend. In de praktijk moeten we dagelijks de zorgvraag en het beschikbare aanbod zo goed mogelijk op elkaar afstemmen. Triage is nodig wanneer de vraag het aanbod overstijgt. Het toepassen van triage leidt in dit onderzoek paradoxaal genoeg tot een toename van de werkbelasting en is daarmee geen structurele oplossing voor dit probleem. Andere vaak genoemde voordelen zoals patiëntveiligheid en kosten worden door dit onderzoek niet bevestigd. Dit onderzoek was echter niet opgezet om een harde uitspraak over de patiëntveiligheid te kunnen doen. Het feit dat patiënten die triage door een verpleegkundige ondergingen minder tevreden zijn, is interessant omdat dit uiteindelijk ook de groep was met de meeste patiëntcontacten in de maand na hun telefoontje om een afspraak te maken.

Natuurlijk verschilt de eerstelijnszorg in Engeland aanzienlijk van de onze. Toch is dit onderzoek ook voor de Nederlandse huisarts van belang, want de resultaten van dit goed opgezette onderzoek zouden de kritische blik op invoering en ontwikkeling van triage in onze dagelijkse praktijk moeten prikkelen.

De kernvraag blijft daarbij: waarom neemt de werkbelasting voor de praktijk toe na telefonische triage? Is dit, zoals de auteurs en commentatoren vermoeden, omdat de zorgvragen te complex zijn om telefonisch goed in te schatten? Dat zou goed kunnen, want meer dan de helft van de patiënten had chronische gezondheidsproblemen. Daarnaast denken wij dat met de invoering van triage in de huisartsenpraktijk ongemerkt een belangrijke maar essentiële verandering optreedt: van drempelloos toegankelijke zorg waarin door huisartsen in persoonlijke consulten een hulpvraag wordt beantwoord, is zorg nu getrapt toegankelijk op basis van klachten en algemene richtlijnen. De effecten hiervan op patiënttevredenheid, werkbelasting en kosten op langere termijn verdienen daarom ook bij ons nader onderzoek en veel meer terughoudendheid bij brede invoering van triage in onze praktijken.