Duct tape of een placebo?

Inleiding

Drie tot twintig procent van de schoolgaande kinderen heeft wratten.1 Wratten (verruca vulgaris) zijn huidinfecties veroorzaakt door het humane papillomavirus. Hoewel wratten onschuldig zijn en meestal vanzelf verdwijnen, kunnen ze een kind stigmatiseren of fysieke klachten veroorzaken. Er zijn veel manieren om wratten te behandelen. De meeste behandelingen geven bijwerkingen zoals pijn of irritatie, of moeten langdurig toegepast worden. De werking is meestal discutabel: in een Cochrane-review over vijftig wrattenbehandelingen vond men alleen voldoende bewijs voor de werking van salicylzuur.3

Op de vakgroep huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht kunnen huisartsen nieuwe onderwerpen voor onderzoek aandragen via een ‘ideeënbus’. Hier werd een voorstel ingediend om onderzoek te doen naar het effect van duct tape op wratten. Veel artsen zien duct tape als een goedkoop en behulpzaam alternatief voor de behandeling van wratten. Duct tape is een sterk klevende tape die doe-het-zelvers gebruiken voor kleine industriële toepassingen. Naar ons weten is er slechts één onderzoek gepubliceerd over het effect van duct tape op wratten. In dit onderzoek van Focht et al.4 bleek duct tape een significant betere werking te hebben dan cryotherapie (85% versus 60% complete resolutie van de wrat). Wetenschappers betwisten dit resultaat echter op verschillende punten.5 Naar aanleiding van deze kritieken voerden we een geblindeerd gerandomiseerd experiment uit waarin we het effect van duct tape vergeleken met een placebo.

Methoden

Wij voerden een gerandomiseerd onderzoek uit, waarin we wratten bij basisschoolleerlingen behandelden met duct tape of een placebo. De behandeling duurde zes weken. De kinderen behandelden hun wratten thuis, de metingen werden op school verricht. Bij de basismeting telden we het totaal aantal wratten en bepaalden we de diameter. Per kind behandelden we slechts één wrat. Om het effect van de tape op de primaire en de omliggende wratten te kunnen onderzoeken hebben we de diameter van maximaal vijf wratten gemeten. Een onderzoeker die niet bij de vervolgmetingen betrokken was, paste de eerste behandeling toe. Een centraal randomisatiebureau wees de interventie toe. De randomisatie werd toegepast in blokken van tien, gestratificeerd in twee groepen: enkele of multipele wrat(ten).

Powerberekening

In een review over wrattentherapieën bleek dat ongeveer 30% van de wratten verdwijnt na 10 weken behandeling met een placebo. Wij wilden een minimaal verschil van 30% vergeleken met een placebo aan kunnen tonen. Met een power van 80%, een a van 0,05 en tweezijdige statistische toetsing, waren 39 kinderen in iedere groep nodig. Rekening houdend met drop-outs stelden we de gewenste onderzoekspopulatie vast op 100 kinderen.

Deelnemers

Samen met de GGD Zuid-Limburg benaderden we de leerlingen van drie basisscholen om mee te doen aan ons onderzoek. Alle kinderen kregen een brief en kinderfolder met informatie voor de ouders en voor de kinderen. We includeerden kinderen tussen de 4 en 12 jaar met verruca vulgaris. Uitsluitingscriteria waren: immuunsuppressie, allergie voor pleisters, huidziekten in de omgeving van de wrat en wratten in het gezicht of de anogenitale regio. Beide ouders moesten het informed-consentformulier ondertekenen. Als een kind enig teken van weerstand bood, stopten we het onderzoek bij dat kind. De Medisch Ethische Commissie van de Universiteit Maastricht keurde het onderzoeksprotocol en de informed-consentprocedure goed.

Interventies

De kinderen behandelden hun wratten thuis. Ze kregen een schriftelijke instructie met foto’s over hoe ze de tape of de placebo moesten aanbrengen. Beide interventies werden zes weken toegepast. De interventiegroep kreeg duct tape die is gefabriceerd door 3M (in Leiden). Om het risico dat mensen de tape zouden herkennen te minimaliseren, gebruikten we de doorzichtige variant. Bijkomend voordeel daarvan is een beter cosmetisch effect. De duct-tapegroep kreeg tien strippen duct tape, waar ze stukken uit moesten knippen ter grootte van de wrat. De tape moest zeven dagen op de wrat blijven zitten. Als de tape losliet, moesten de kinderen er een nieuw stuk tape op plakken. Na zeven dagen verwijderden ze de tape, weekten ze de wrat vijf minuten in warm water en bewerkten ze hem met een puimsteentje. Die nacht lieten ze de wrat onbedekt, en de volgende dag plakten ze er weer duct tape op. Deze procedure is vergelijkbaar met die in het onderzoek van Focht. De placebo bestond uit een beschermingsring voor likdoorns. De deelnemers plakten dit om de wrat heen, waarbij de wrat zelf onbedekt bleef. Om eventuele invloed van de lijm in de ring te vermijden instrueerden we de deelnemers om de placebo slechts één nacht per week om de wrat te plakken. We vroegen ook aan deze kinderen om de wrat een keer per week te weken en met een puimsteentje te bewerken. We vertelden de deelnemers dat ze at random aan een van de twee behandelingsmethoden werden toegewezen en dat ze ‘een soort plakker’ voor hun wrat zouden krijgen. Aan het eind van het onderzoek kregen alle deelnemers volledige informatie over het doel van het onderzoek.

Metingen en uitkomstmaten

De metingen vonden plaats vóór de behandeling en na twee, vier en zes weken. Dit gebeurde op school. Eén onderzoeker onderzocht alle kinderen. Om de onderzoeker zo goed mogelijk te blinderen haalden de deelnemers de tape voor elk meetmoment weg. Bij elke meting telde de onderzoeker het totale aantal wratten en bepaalde zij de diameter van de primaire wrat en van vier omringende wratten. De diameter werd met een schuifmaat gemeten, in tienden van millimeters.

De primaire uitkomstmaat was het compleet verdwijnen van de behandelde wrat. Secundaire uitkomstparameters waren het verdwijnen van andere wratten en een afname van de diameter van de behandelde wrat en van omliggende wratten. Daarbij bepaalden we ook de mate van blindering. Om het effect van blindering voor de onderzoekshypothese vast te stellen, vroegen we ouders in de eerste week van het onderzoek welk effect zij verwachtten. Verder noteerde de onderzoeker bij iedere meting of zij geblindeerd was voor de behandeling die was toegepast. Ten slotte vroegen we de ouders om aan het eind van de periode een korte vragenlijst in te vullen over de toepasbaarheid van de tape, de bijwerkingen, andere behandelingen en het stoppen van de behandeling tijdens het onderzoek.

Resultaten

Patiënten

We gaven 1440 leerlingen informatie over het onderzoek. Van hen hebben we 121 kinderen opgeroepen voor de baselinemeting. Uit deze groep hebben we 18 kinderen geëxcludeerd (figuur). Uiteindelijk randomiseerden we 103 kinderen, van wie we 51 toewezen aan de duct-tapegroep en 52 aan de controlegroep. Tijdens het onderzoek stopten 8 kinderen (17%) uit de duct-tapegroep met de tape: 1 om onbekende reden, 4 omdat de tape slecht bleef plakken en 3 kinderen adviseerden we om te stoppen omdat ze wondjes of eczeem kregen door de tape. Uit de controlegroep stopten 3 kinderen. Eén vanwege een ziekenhuisopname, 1 omdat hij geen effect van de behandeling merkte en 1 om onbekende reden. De kinderen die stopten namen wel deel aan de follow-upmetingen en hun gegevens zijn meegenomen in de analyse.

Tabel 1 laat de baselinekarakteristieken zien van de twee behandelingsgroepen. De twee groepen zijn vergelijkbaar voor wat betreft het gemiddelde aantal wratten en de gemiddelde grootte van de behandelde wrat. De plaats van de wratten verschilde tussen de twee groepen. In de duct-tapegroep bestonden de wratten korter dan in de placebogroep en waren ze vaker al eerder behandeld.

Behandeleffect

Slechts bij enkele kinderen verdween de wrat volledig. In beide groepen verdwenen de eerste wratten na vier weken. Aan het eind van het onderzoek – na zes weken behandeling – was de primaire wrat verdwenen bij acht kinderen (16%) in de duct-tapegroep en bij drie kinderen (6%) in de controlegroep (tabel 2). Dit verschil was niet statistisch significant. In de duct-tapegroep zagen we na 6 weken een diameterreductie van 27%: van een gemiddelde van 4,6 mm naar 3,4 mm. Gecorrigeerd voor de basisdiameter resulteerde dit in een statistisch significant verschil in diameterreductie van 1,0 mm tussen de 2 groepen (p = 0,02).

De duct tape bleek geen enkel effect te hebben op omliggende wratten. Na zes weken was slechts bij 7 kinderen (21%) in de duct-tapegroep een andere wrat verdwenen, in vergelijking met 9 kinderen (27%) in de placebogroep (p = 0,79). Zie hiervoor tabel 2. Er was geen verschil in de diameterreductie van omliggende wratten tussen de twee groepen. Slechts 19% van de duct-tapegroep vond de kleefkracht van de tape goed (tabel 3). Beide groepen gebruikten extra fixatiemateriaal (32% versus 33%). Bij 7 kinderen (15%) in de duct-tapegroep reageerde de huid op de tape, meestal met erytheem (p = 0,14). Geen van de deelnemers uit de placebogroep kreeg een huidreactie. Beide groepen meldden pijn en/of een bloeding door de puimsteen. Geen van de deelnemers gebruikte een andere wrattenbehandeling gedurende het onderzoek.

De deelnemers verwachtten van tevoren vrij weinig van de behandeling. Deze verwachting was overigens vergelijkbaar tussen de twee groepen (p = 0,38). De duct-tapegroep scoorde 5,6 op een schaal van 0 tot 10 en de placebogroep 5,1 (tabel 4). De onderzoeker was tijdens 66% van de metingen in de duct-tapegroep geblindeerd, vergeleken met 83% in de placebogroep (p = 0,03; tabel 4).

Discussie

Ons onderzoek laat zien dat duct tape als behandeling van wratten geen significant beter resultaat geeft dan een placebo. Wel werd de wrat 27% kleiner in de duct-tapegroep. De duct tape bleek geen enkel effect op omringende wratten te hebben. De meerderheid (81%) van de kinderen vond dat de tape niet goed bleef plakken en 15% vermeldde bijwerkingen zoals erytheem. Dit is inconsistent met de eerder vermeldde positieve resultaten van Focht et al.4 Belangrijke bevindingen in ons onderzoek waren de toepasbaarheid en de bijwerkingen van de duct tape. In het onderzoek van Focht et al.4 beschreven de onderzoekers slechts ‘geringe lokale irritatie en erytheem en moeite voor enkele patiënten om de tape op te houden’. In ons onderzoek beoordeelde slechts 19% van de duct-tapegroep de kleefkracht van de tape als goed; 32% gebruikte extra fixatiemateriaal. Dit maakt de behandeling eerder een vervelend dan een bruikbaar alternatief voor andere wrattentherapieën. Daarbij kreeg 15% van de kinderen in de duct-tapegroep bijwerkingen, variërend van erytheem tot eczeem en kleine wondjes.

Verschillen tussen de onderzoeken

Hoe kunnen we de verschillen tussen ons onderzoek en dat van Focht et al.4 verklaren? Mogelijk is het grote effect van de duct tape in Fochts onderzoek een gevolg van de manier waarop zij de deelnemers opvolgden. Een deel van de follow-up werd telefonisch afgehandeld, wat kan zorgen voor sociaal wenselijke antwoorden, in dit geval een te positieve beoordeling voor de duct tape. Verder kan de slechte kleefkracht van de duct tape onze uitkomsten negatief beïnvloed hebben, ook al verzekerden ouders ons dat er steeds tape op de wrat zat. Slechts één van de acht kinderen in de duct-tapegroep bij wie de wrat helemaal verdween, beoordeelde de tape als goed plakkend. Het is echter ook mogelijk dat Focht et al.4 een andere, misschien effectievere duct tape gebruikten. Wij gebruikten de transparante versie van duct tape, geproduceerd door 3M. De producent van deze tape verzekerde ons dat deze tape dezelfde kleefkracht heeft als de alom bekende zilveren variant.

Ten slotte is de algehele slechte werking van beide interventies opvallend. Het geschatte placebo-effect is 30% in 10 weken – daarmee is ons gemeten effect van 6% in de placebogroep klein. Een verklaring kan zijn dat in beide groepen een deel van de kinderen al eerder een wrattentherapie had toegepast, wat op resistentie bij de wratten kan wijzen. Daarnaast zijn de effecten in de placebogroep het resultaat van vele variabelen, zoals het natuurlijk verloop van de ziekte, regressie naar het gemiddelde, co-interventies, placebo-effect en mogelijk andere onbekende variabelen. Al deze verschillende variabelen kunnen resulteren in een groot effect in de placebogroep, of, zoals in ons geval, in een klein effect. Hoewel zowel de duct tape als de placebo het beter zouden kunnen doen in andere onderzoeken, is het cruciaal dat in ons onderzoek de duct tape niet effectiever was dan de placebo, terwijl het wel meer bijwerkingen had.

Toekomstig onderzoek

Het reducerende effect op de diameter zou een reden kunnen zijn voor nader onderzoek, hoewel wij denken dat het verschil in diameterreductie van 1,0 mm geen klinische relevantie heeft. Bij eventueel vervolgonderzoek adviseren wij ten eerste een goed plakkende tape te gebruiken. Ten tweede is er een langere follow-up nodig om enig effect van de duct tape te kunnen waarnemen. Ten slotte adviseren wij geen puimsteen te gebruiken, omdat een wrat hierdoor kan gaan bloeden en het wrattenvirus zich verder verspreidt.

Nieuw gepubliceerd onderzoek

Vijf maanden na publicatie van ons artikel in Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine verscheen een soortgelijk onderzoek in Archives of Dermatology: ‘Duct tape for the treatment of common warts in adults’.6 De onderzoekers vergelijken in dit onderzoek duct tape met een placebo in de behandeling van wratten bij volwassenen. De conclusies bevestigen ons onderzoek: men vond geen significant verschil in effect tussen duct tape en de placebo. En ook in dit onderzoek gebruikten bijna alle deelnemers extra fixatiemateriaal. In het artikel staat echter een belangrijke opmerking. Ook Wenner et al. gebruikten de transparante versie van de duct tape. 3M verzekerde zowel Wenner als ons dat deze tape dezelfde bestanddelen bevat als de zilveren variant. Aan het eind van Wenners onderzoek werd dit echter binnen 3M tegengesproken. De transparante tape blijkt een acrylbasis te hebben, terwijl de zilveren tape bestaat uit een plakmiddel op rubberbasis. Wij weten niet welke variant Focht et al. hebben gebruikt, maar het is mogelijk dat dit de zilveren variant is. Naar aanleiding van deze informatie kunnen wij dus stellen dat twee onderzoeken bevestigen dat de transparante duct tape geen geschikte behandeling is voor wratten. Over de veelgebruikte zilverkleurige duct tape is echter nog steeds geen uitspraak te doen.

Conclusie

In dit zesweekse onderzoek was transparante duct tape niet effectiever dan placebo. De duct tape was onhandig in gebruik door de slechte kleefkracht en het veroorzaakte een huidreactie bij 15% van de kinderen. Verder onderzoek met een langere follow-upduur zou alleen nuttig zijn met een tape die beter plakt.