Duizeligheid bij ouderen

Inleiding

Duizeligheid komt vaak voor bij ouderen – 30% van de 65-plussers ervaart wel eens duizeligheidsklachten en dit loopt op tot 50% bij mensen boven de 85 jaar.123 Tien procent van de ouderen bezoekt minimaal één keer per jaar de huisarts in verband met duizeligheid.4 Huisartsen vinden de diagnostiek van duizeligheid ingewikkeld: het is een klacht die kan wijzen op tal van oorzaken, variërend van onschuldig tot zeer ernstig.5 Bij 20 tot 40% van de patiënten met duizeligheid blijft de oorzaak onduidelijk, ook na uitgebreid diagnostisch onderzoek.678 Hoewel de huisarts de klacht duizeligheid vrijwel altijd zelf afhandelt (slechts 3% van de patiënten met duizeligheid krijgt een verwijzing naar een specialist),9 vindt wetenschappelijk onderzoek naar oorzaken van duizeligheid vooral plaats in de tweede of derde lijn. De resultaten van dergelijk onderzoek zijn echter nauwelijks bruikbaar voor de huisarts, omdat het veelal sterk geselecteerde populaties betreft die niet representatief zijn voor de huisartsenpraktijk. Het doel van dit onderzoek was het vaststellen van mogelijke oorzaken van duizeligheid bij ouderen in de huisartsenpraktijk.

Methode

Setting en onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten van 65 jaar of ouder die hun huisarts consulteerden in verband met minimaal twee weken bestaande duizeligheid. Huisartsen uit 24 praktijken in de provincies Noord-Holland en Utrecht verwezen in de periode van juli 2006 tot en met januari 2008 patiënten naar ons door. Aanvullend zochten wij maandelijks in het HIS van alle deelnemende praktijken om eventueel niet aangemelde patiënten te identificeren en alsnog uit te nodigen voor ons onderzoek. Het begrip duizeligheid omvatte de volgende contactredenen: duizelig, een draaierig of zweverig gevoel, onvast/wankel ter been of valneiging en gevoel van flauwte, licht in het hoofd of zwart voor de ogen. Exclusiecriteria waren onvoldoende Nederlandse of Engelse spreekvaardigheid, ernstige cognitieve beperkingen, blindheid (gecorrigeerde visus beste oog &lt 3/60), doofheid (verbale communicatie onmogelijk) of rolstoelafhankelijkheid.

Diagnostisch onderzoek

Een arts-onderzoeker verrichtte bij alle patiënten een gestandaardiseerd diagnostisch onderzoek bestaande uit 21 tests (duur ongeveer 75 minuten), gebaseerd op de resultaten van een eerder uitgevoerde Delphi-procedure.10 Het diagnostisch onderzoek vond plaats in een van de deelnemende praktijken of thuis indien een patiënt niet in staat was de praktijk te bezoeken. Het onderzoek bestond uit een uitgebreide anamnese waarbij de arts-onderzoeker onder andere vroeg naar de kenmerken van de duizeligheid (aard/ontstaan/duur/frequentie/uitlokkende omstandigheden/begeleidende symptomen), het gebruik van valrisicoverhogende medicatie11 en het gebruik van hulpmiddelen. De invloed van de duizeligheidsklachten op het dagelijks leven brachten we in kaart met behulp van de Dizziness Handicap Inventory (DHI).12 Het tweede deel van het onderzoek bestond uit lichamelijk en aanvullend onderzoek van het cardiovasculair systeem dings- en bewegingsapparaatk lijk en aanvullend onderzoek van ariserens gevolg ditrzoek en Dizziness Handicap Inventory [...l (pols, bloeddruk, orthostatische hypotensietest, auscultatie van het hart; elektrocardiogram en eventrecorder verrichtten we alleen op indicatie, zie de oorspronkelijke publicatie),131415 het houdings- en bewegingsapparaat (orthopedische screening van onderste extremiteiten, koorddansersgang en timed ‘up and go’ test),1617 en het vestibulair systeem (otoscopie, kiepproef van Dix-Hallpike en audiogram).18192021 Aanvullend deden we neurologisch onderzoek (peesreflexen en Semmes-Weinstein Monofilament Test),222324 psychiatrisch onderzoek (met de Patient Health Questionnaire (PHQ)),2526 laboratoriumonderzoek (hemoglobine en niet nuchtere bloedsuiker) en onderzoek van de visus.

Paneldiagnose

Omdat aan de klacht duizeligheid vaak meer dan een aandoening ten grondslag ligt627 en voor de meeste van deze aandoeningen een gouden standaard ontbreekt,28 zullen de diagnostische voorkeuren van één enkele beoordelaar de interpretatie van testresultaten bij onderzoek naar duizeligheid gemakkelijk kunnen beïnvloeden.6 We hebben er daarom voor gekozen de resultaten van iedere patiënt te laten beoordelen door drie onafhankelijke beoordelaars (huisarts, verpleeghuisarts en klinisch geriater). De beoordelaars kregen de opdracht om per patiënt op een scoreformulier aan te geven wat de relatieve bijdrage (0-100%) was van negen categorieën van mogelijke oorzaken van duizeligheid:

• bijwerking van medicatie;
• cardiovasculaire aandoeningen (inclusief cerebrovasculaire aandoeningen);
• aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat;
• metabole aandoeningen;
• neurologische aandoeningen (exclusief cerebrovasculaire aandoeningen);
• psychiatrische aandoeningen;
• vestibulaire aandoeningen;
• visusaandoeningen;
• overige oorzaken.52930

Resultaten

Gedurende een periode van 19 maanden sloten we 417 duizelige ouderen in. We excludeerden 31 aangemelde patiënten vanwege het verdwijnen van de duizeligheid (n = 10), het alsnog niet voldoen aan de inclusiecriteria (n = 4), de fysieke onmogelijkheid om deel te nemen aan het onderzoek (n = 2) en de weigering om deel te nemen (n = 15). De gemiddelde leeftijd van onze populatie was 79 jaar (spreiding 65-95), 74% van de patiënten was vrouw. De patiënten gebruikten gemiddeld 4 verschillende medicijnen; 33% gebruikte 6 of meer medicijnen en 37% gebruikte 3 of meer valrisicoverhogende medicijnen. Vaak omschreven patiënten hun duizeligheid als ‘onvast/wankel ter been’ (69%), ‘verstoorde balans’ (67%), ‘licht in het hoofd’ (59%) en ‘draaierigheid’ (55%). Bij een meerderheid van de patiënten (69%) bestond de duizeligheid ten minste 6 maanden. Belangrijkste uitlokkende factoren waren omhoog komen vanuit liggende of zittende positie (70%), voorover buigen (62%) en draaien van het hoofd (53%). Belangrijkste begeleidende klachten waren (bijna) vallen (50%), problemen met lopen (44%) en misselijkheid (27%). Frequent afwijkende bevindingen bij lichamelijk en aanvullend onderzoek waren een afwijkende Semmes-Weinstein Monofilament Test (50%), afwijkende audiometrie voor beide oren (48%), een hoge systolische bloeddruk (≥ 160 mmHg; 48%), gestoorde stabiliteit in rust (46%), de aanwezigheid van minimaal één psychiatrische diagnose volgens de PHQ (42%), een gestoorde visus (ODS ≤ 0,5; 29%) en orthostatische hypotensie (24%). Vijf keer was er sprake van afwijkende bevindingen waarvoor we direct (diagnostisch dan wel therapeutisch) handelen noodzakelijk achtten: ernstige anemie (n = 3) en een derdegraads-AV-blok (n = 2). Het panel oordeelde op basis van de testresultaten dat een cardiovasculaire aandoening bij 57% van de patiënten de meest waarschijnlijke hoofdoorzaak was. Bij 14% van de patiënten was dat een vestibulaire aandoening en bij 10% een psychiatrische aandoening (figuur). Duizeligheid als bijwerking van medicatie was volgens het panel de meest voorkomende bijdragende oorzaak (23%). Bij 62% van de patiënten was er sprake van twee of meer bijdragende oorzaken van duizeligheid. Bij 8% van de patiënten was het niet mogelijk een paneldiagnose te construeren, omdat er onvoldoende overeenstemming tussen de beoordelaars was of omdat de beoordelaars de oorzaak van de duizeligheid allen als ‘onduidelijk’ bestempelden.

Beschouwing

Hoewel patiënten de huisarts vaak consulteren vanwege duizeligheid en hij/zij dit bijna altijd zelf afhandelt,49 is er tot op heden weinig onderzoek gedaan naar oorzaken van duizeligheid in de huisartsenpraktijk. In ons onderzoek was een cardiovasculaire aandoening volgens het panel de meest voorkomende oorzaak van duizeligheid bij ouderen. Dit lijkt in tegenspraak met eerder gepubliceerd onderzoek, waaruit bleek dat vestibulaire aandoeningen de meest voorkomende oorzaak van duizeligheid zijn. Veel onderzoeken zijn echter niet representatief voor de huisartsenpraktijk, omdat er sprake is van een sterk geselecteerde populatie (patiënten op de spoedeisende hulp of patiënten verwezen naar een medisch specialist).8313233343536373839 Het medicijngebruik bij onze onderzoekspopulatie was aanzienlijk (33% van de patiënten gebruikte 6 of meer medicijnen). Volgens het panel was bijwerking van medicatie een oorzaak van duizeligheid bij 1 op de 4 duizelige ouderen, hetgeen aanzienlijk frequenter is dan eerdere publicaties vermelden (1-9%).831333840 Dit verschil is slechts gedeeltelijk te verklaren door de relatief hoge leeftijd van onze onderzoekspopulatie. Mogelijk heeft men de bijdrage van medicatie bij eerder onderzoek onderschat, aangezien veel onderzoekers slechts een gedeelte van de relevante medicatie in kaart brachten. Bestudering van de beschikbare literatuur laat tevens zien dat de gerapporteerde verdeling van oorzaken van duizeligheid sterk uiteenloopt, waarbij opvalt dat onderzoekers geneigd zijn vooral datgene te diagnosticeren dat hun interesse heeft.5 Philip Sloane refereerde in dit verband aan ‘the blind men and the elephant’, een parabel uit het oude India die illustreert dat waarneming sterk afhankelijk is van het perspectief van de waarnemer.41 Met ons onderzoek hebben we geprobeerd de invloed van een dergelijk fenomeen te reduceren door gebruik te maken van de mening van 16 experts uit 8 verschillende medische disciplines (cardiologie, geriatrie, huisartsgeneeskunde, interne geneeskunde, kno, neurologie, revalidatiegeneeskunde en verpleeghuisgeneeskunde) voor de selectie van diagnostische tests10 en door de testresultaten vervolgens te laten beoordelen door clinici afkomstig uit drie verschillende medische disciplines (geriatrie, huisartsgeneeskunde en verpleeghuisgeneeskunde), alle drie met een algemeen karakter. We kunnen echter niet uitsluiten dat het fenomeen van ‘the blind men’ ook in ons onderzoek is opgetreden, zowel op het niveau van de selectie van tests (dat wil zeggen dat we sommige diagnostische tests mogelijk ten onrechte wel/niet geselecteerd hebben als gevolg van persoonlijke voorkeuren van de experts tijdens de Delphi-procedure), als op het niveau van de interpretatie van tests (dat wil zeggen dat we sommige categorieën van oorzaken van duizeligheid hebben overschat/onderschat als gevolg van voorkeuren van clinici tijdens het paneloordeel).

Conclusie

Bij meer dan 50% van de duizelige ouderen in de huisartsenpraktijk was een cardiovasculaire aandoening de meest waarschijnlijke hoofdoorzaak. Wij adviseren huisartsen om bij de diagnostiek van duizeligheid bij ouderen altijd voldoende aandacht te besteden aan mogelijk onderliggende cardiovasculaire aandoeningen. Omdat medicatie waarschijnlijk geregeld bijdraagt aan duizeligheid bij ouderen, raden wij huisartsen tevens aan om bij ouderen met duizeligheid altijd de medicatiestatus te beoordelen (het bijwerkingenprofiel van actuele medicatie, eventuele interacties, eventuele dubbelmedicatie, enzovoort).