Dysmenorroe

Inleiding

Dysmenorroe (pijnlijke menstruatie) is het meest voorkomende gynaecologische probleem bij fertiele vrouwen. De incidentie in de huisartsenpraktijk is 4-5 en de prevalentie 6 per 1000 vrouwen per jaar. Het komt het meest voor in de leeftijdsgroepen van 15-24 jaar (incidentie 13,9, prevalentie 19,0) en van 25-44 jaar (incidentie 6,3, prevalentie 7,0). 12

Achtergrond

Definitie

Dysmenorroe wordt gedefinieerd als een hevige krampende pijn in de onderbuik of rug, die soms gepaard gaat met braken, depressieve stemming en hoofdpijn, vlak voor en/of tijdens de menstruatie. Bij primaire dysmenorroe is er geen aantoonbare organische oorzaak voor de klachten, bij secundaire dysmenorroe wel (endometriose, ovariumcyste, PID, IUD). 3 De klachten van primaire dysmenorroe beginnen meestal binnen 24 maanden na de menarche en duren 48 tot 72 uur. Naarmate vrouwen ouder worden en nadat ze kinderen hebben gekregen, neemt de prevalentie af. Bij secundaire dysmenorroe echter ontstaan de klachten meestal jaren na de menarche en doen zich zowel vóór als tijdens de menstruatie voor. 456

Etiologie

De etiologie van primaire dysmenorroe is niet bekend; wel is duidelijk dat uteriene prostaglandines, met name prostaglandine-F2a, een hoofdrol spelen. Patiënten met primaire dysmenorroe hebben tijdens de menstruatie in het endometrium en menstruele bloed hogere prostaglandinespiegels dan vrouwen zonder klachten; deze kunnen worden verklaard door de progesterondip, net voor de menstruatie. Progesteron onderdrukt de productie van prostaglandines. De verhoogde prostaglandinespiegel tijdens de menstruatie veroorzaakt verheviging van de myometriumcontracties, wat leidt tot relatieve uteriene ischemie en zenuwprikkeling, met pijn als gevolg. Psychologische factoren kunnen dysmenorroe niet voldoende verklaren. Dysmenorroe kan – net als iedere vorm van pijn – gezien worden als de optelsom van fysiek geïnduceerde pijn en de psychologische reactie hierop. In welke mate de pijnklachten het leven beïnvloeden, is afhankelijk van interne factoren – coping, idee over de oorzaak, medicatiegebruik – en externe factoren – hoe reageert de omgeving? 7 Bij secundaire dysmenorroe hangt de etiologie af van de onderliggende organische oorzaak. Bij het trias dysmenorroe, dyspareunie en chronische buikpijn moet aan endometriose gedacht worden. Een PID ( pelvic inflammatorydisease) kan naast acuut ontstane klachten ook later klachten geven, bijvoorbeeld door de vorming van littekenweefsel. 8

Diagnostiek

De diagnose wordt gesteld op basis van de (typische) klachten en de relatie in de tijd met de menstruatie. Er zijn geen aanvullende onderzoeken die dysmenorroe kunnen aantonen. Primaire dysmenorroe is een diagnose per exclusionem. Wanneer de huisarts een PID of endometriose vermoedt, kunnen deze door aanvullend onderzoek worden aangetoond of uitgesloten. 8

Veel gebruikte behandelingen

Aan vrouwen met primaire dysmenorroe die bij de huisarts komen, wordt in 76% van de gevallen medicatie voorgeschreven zoals anticonceptiva, NSAID's of paracetamol. 1 Het effect van deze behandelingen is wisselend.

Methode

We zochten in september 2004 in de Cochrane Library en in Medline naar systematische reviews en RCT's. De trefwoorden waren “ dysmenorrhoea” (MESH-term) in combinatie met “ therapy”(tw). In de Cochrane Library vonden we een systematische review uit 2004, waarin 9 onderzoeksartikelen zijn opgenomen over de behandeling van primaire dysmenorroe met orale anticonceptiva en een review uit 2004, waarin 63 onderzoeksartikelen zijn opgenomen over de behandeling van primaire dysmenorroe met NSAID's. 910 Ook vonden we een review naar de werking van andere analgetica bij dysmenorroe. 11

Klinische vragen

Wat is het effect van niet-medicamenteuze behandelingen?

Van twee niet-medicamenteuze behandelingen is het effect in onderzoek aangetoond. Dit zijn transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) en plaatselijke warmte, door middel van een warme kruik. TENS met een hoge frequentie is op het moment dat de klachten zich voordoen effectief in het vermindering van pijn (dichotoom: wel/geen pijn) (OR 7,2; 95%-BI 3,1-16,5); TENS met een lage frequentie is dat niet. 12 De toepassing van beide soorten TENS is onpraktisch en kan nogal wat bijwerkingen hebben als spiervibraties, een strak, gespannen gevoel en hoofdpijn. 12 Plaatselijke warmte door middel van warme kruiken, met een temperatuur rond de 39°C, bleek even effectief in de pijnreductie als ibuprofen en was significant effectiever dan placebo. Wij vonden echter maar één RCT (n=84) waarin dit effect werd vastgesteld. 13 De deelnemers aan dit onderzoek waren bovendien alleen vrijwilligers, wat een vertekend beeld zou kunnen geven. Bij een aantal andere niet-medicamenteuze behandelingen is onderzoek gedaan naar de effectiviteit. Er is echter geen effect aangetoond voor behandelingen zoals acupunctuur, gedragstherapie en chirurgische onderbreking van de uteriene zenuwen. 141516 Ook manuele therapie is niet effectief gebleken voor vermindering van pijn bij primaire en secundaire dysmenorroe. 17

Wat is het effect van eenvoudige analgetica?

Gunstig effect. Volgens één systematische review (8 RCT's, n=486) hielp acetylsalicylzuur beter tegen de pijn dan een placebo (5 RCT's, RR 1,60; 95%-BI 1,12-2,29). Acetylsalicylzuur was minder effectief dan naproxen en ibuprofen (RR 2,29; 95%-BI 1,09-4,79 respectievelijk RR 1,90; 95%-BI 1,13-2,78). In de review werd geen significant verschil in pijnreductie gevonden tussen paracetamol in vergelijking met placebo (RR 1,00; 95%-BI 0,28-3,63). 11 Nadelig effect. De belangrijkste bijwerkingen beschreven in deze review waren gastrointestinale klachten, duizeligheid en hoofdpijn. Er werd echter geen verschil gezien in frequentie van bijwerkingen tussen acetylsalicylzuur, paracetamol of placebo.

Wat is het effect van NSAID's?

Gunstig effect. Het werkingsmechanisme van NSAID's bij dysmenorroe berust op de prostaglandinesynthetaseremming. Wij vonden een systematische review over de behandeling van primaire dysmenorroe met NSAID's (36 RCT's, n=599). 9 Hieruit bleek dat NSAID's significant meer pijnreductie geven dan placebo (OR 7,91; 95%-BI 5,65-11,09). Op basis van het beschikbare onderzoek kan niet worden gezegd welke van de NSAID's het meest effectief is. 9 Nadelig effect. De kans op bijwerkingen bij NSAID's is groter dan bij een placebo (OR 1,52; 95%-BI 1,09-2,12). 9 De belangrijkste bijwerkingen van NSAID's zijn gastrointestinale klachten, misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn.

Wat is het effect van gecombineerde orale anticonceptiva?

Gunstig effect. Wij vonden één systematische review (5 RCT's, n=379), waaruit bleek dat er onvoldoende bewijs was voor de effecten van een gemiddelde dosis oestrogeen (>35 µg) en eerste- en tweedegeneratie progestageen versus placebo voor pijnreductie na 1-3 maanden bij primaire dysmenorroe (RR 1,40; 95%-BI 0,58-3,42). 10 De meeste RCT's beschreven in deze review waren volgens de reviewers matig van opzet; het ging om een klein aantal onderzoeken met weinig deelnemers. Bovendien werden in de beschreven RCT's orale anticonceptiva gebruikt die niet meer algemeen voorgeschreven worden, waardoor de resultaten niet representatief zijn voor de huidige situatie. In een recent open, prospectief, niet-gerandomiseerd onderzoek onder 346 vrouwen in de leeftijd van 18 tot 35 jaar bleek een reductie in incidentie, duur en ernst van dysmenorroeklachten bij het gebruik van 20 microgram ethinylestradiol in combinatie met 150 microgram desogestrel (een derdegeneratie progestageen, Mercilon ^®), tijdens 3 opeenvolgende pilcycli in vergelijking met placebo. De gemiddelde VAS-pijnintensiteitscore nam af van 6,8 naar 1,8 (p18 Nadelig effect. De reviewers vonden geen significant verschil in bijwerkingen, zoals misselijkheid, vomeren, depressie en buikpijn, tussen gecombineerde orale anticonceptiva en placebo. In het open onderzoek werden spotting, hoofdpijn, verlaagd libido en stemmingswisselingen als bijwerkingen genoemd.

Wat is het effect van vitamines en overige medicatie?

Gunstig effect. Van vitamine B ₁, vitamine E, magnesium en vitamine B ₁₂ vonden wij beperkt bewijs dat het nuttig zou kunnen zijn bij primaire dysmenorroe. Wij vonden één systematische review naar de werking van kruiden en vitamines bij dysmenorroe. In de review was één cross-overonderzoek opgenomen over de werkzaamheid van vitamine B ₁ (thiamine). In dit cross-overonderzoek (2 x 3 maanden) onder 556 adolescente vrouwen waarbij thiamine vergeleken werd met placebo was de pijn na 60 dagen gebruik significant verminderd (NNT 2, 95%-BI 2-3). 19 Wij vonden één systematisch review (2 RCT's, n= 200) waaruit bleek dat vitamine E (alfa-tocoferol) de pijn significant meer reduceert dan placebo. 19 Het ging hier echter om onderzoeken met een zeer kleine variatie in leeftijd (16-18 jaar en 18-21 jaar). In een cross-overonderzoek (n=50) werd geen verschil gevonden tussen het effect van vitamine E plus ibuprofen en ibuprofen alleen. 20 Er werden geen bijwerkingen gevonden van vitamine E alleen. Eén systematisch review maakte melding van beperkt bewijs afkomstig uit 3 kleine RCT's (n=50) dat magnesium effectiever is dan placebo in de pijnreductie na 6 maanden (OR 9,27; 95%-BI 3,07-28,02). 19 Voor de werking van vitamine B ₁₂ (cyanocobalamine) in vergelijking met een vegetarisch dieet met weinig vet bleek in één kleine RCT onvoldoende bewijs. 21 Als bijwerking van vitamine B ₁₂ werden gastrointestinale problemen gemeld als misselijkheid, oprispingen, buikpijn en een nare smaak in de mond.

Conclusie

Afhankelijk van de ernst van de dysmenorroe kan medicamenteuze behandeling worden overwogen. NSAID's hebben dan de voorkeur. Het advies om een warme kruik bij pijn op de buik te leggen is ook zinvol gebleken en deze behandeling heeft geen bijwerkingen.