Dyspareunie bij oudere vrouwen

Inleiding

De menopauze leidt bij vrouwen tot nogal wat veranderingen op sociaal, psychisch en lichamelijk gebied. Ook seksuele klachten kunnen ontstaan, die de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden.1 Uit onderzoek is bekend dat bijna 80% van de vrouwen van 70 tot 80 jaar niet meer seksueel actief is. Een van de mogelijke oorzaken is dyspareunie.1 2 In de huisartsenpraktijk is de incidentie van pijnlijke coïtus (ICPC X04) voor vrouwen van 65 tot 74 jaar 0,2 per 1000; voor vrouwen boven de 75 jaar 0,1 per 1000 patiënten.3 Pijn bij gemeenschap beperkt de seksuele activiteit. Vrouwen komen niet vaak met deze klacht op het spreekuur. De huisarts zou dit bespreekbaar kunnen maken en ernaar kunnen vragen.4 Bij recidiverende urineweginfecties bij oudere vrouwen is er vaak sprake van vaginale atrofie en van pijn bij geslachtsgemeenschap.

Achtergrond

Dyspareunie betekent – per definitie – pijn tijdens geslachtsgemeenschap. In dit artikel gaat het specifiek over dyspareunie bij postmenopauzale vrouwen.

Etiologie

Het libido is bij oudere vrouwen om allerlei redenen verminderd. Pijn bij geslachtsgemeenschap kan leiden tot afname van seksueel verlangen. Dit beïnvloedt ook de relatie tussen de beide partners. Bij postmenopauzale vrouwen is vulvovaginale atrofie de belangrijkste oorzaak van seksuele problematiek.5 Behalve dyspareunie als gevolg van vaginale droogheid kunnen hierbij ook klachten als vulvaire jeuk en irritatie optreden. Daarnaast kunnen recidiverende urineweginfecties samenhangen met vulvovaginale atrofie. De atrofie is het gevolg van de oestrogeendaling van meer dan 90% na de overgang. De oestrogeenspiegel is bij vrouwen in de reproductieve levensfase 30 tot 300 pg/ml.6 Na de menopauze is dit gemiddeld 6,5 pg/ml. Bij 30% van de postmenopauzale vrouwen is er sprake van vaginale droogheid. De lubricatie is verminderd en komt ook trager tot stand. Minder seksueel actief zijn geeft ook meer klachten van dyspareunie.

Diagnostiek

Anamnestisch wordt de klacht uitgebreid in kaart gebracht. De huisarts vraagt naar de aard van de klachten, naar andere verschijnselen die passen bij de overgang, naar de seksuele beleving, naar overige klachten, zoals veranderde vaginale afscheiding, jeuk en irritatie, naar recidiverende urineweginfecties, vaginaal bloedverlies voor, na of tijdens gemeenschap, naar duur en beloop van de klachten en naar reeds zelf toegepaste behandelingen.5

Na de anamnese vindt er inspectie van de buitenzijde van de schaamlippen plaats. De huisarts let op mogelijke huidveranderingen en/of anatomische veranderingen. De aanwezigheid van een prolaps wordt beoordeeld. Bij twijfel over lichen sclerosus kan een stansbiopt aanvullende informatie geven.7 Bij speculumonderzoek kijkt de huisarts of er sprake is van vaginale atrofie, of er witte, glanzende plekken zijn en of er inwendig een ulcus zichtbaar is. Bij eventuele aanwezigheid van vaginale fluor kan een kweek worden afgenomen om een bacteriële vaginose, een candida-infectie of een soa uit te sluiten.

Veeltoegepaste behandelingen

Uitleg en informatie zijn het startpunt van de behandeling. U kunt de patiënt erop wijzen dat regelmatige seksuele activiteit op termijn belangrijk is voor het behoud van een goede vaginale gezondheid. Daarna kan de patiënt kiezen voor lokale bevochtigers, lokale oestrogenen of eventueel een glijmiddel.

Indien er naast dyspareunie meer klachten zijn die passen bij oestrogeendeficiëntie (bijvoorbeeld recidiverende urineweginfecties, jeuk en irritatie), dan hebben lokale oestrogenen de voorkeur.6 Vaginale oestrogenen (ovules of crème) zijn van belang voor herstel van het atrofische slijmvlies. Het advies is dit 12 weken te gebruiken. Met deze adviezen is seksuele activiteit gemakkelijker, waardoor het vertrouwen in geslachtsgemeenschap weer toeneemt.

Een niet-hormonale lokale bevochtiger, zoals Replens en Gynofit, kan ook toegepast worden bij dyspareunie als enige klacht.6 Dit is vooral ook een goede keus bij vrouwen met een risico op oestrogeengerelateerde neoplasieën en een risico op cardiovasculaire aandoeningen. Oestrogeengevoelige maligne tumoren en trombo-embolische aandoeningen worden beschouwd als contra-indicaties voor lokale oestrogenen.8

Lokale bevochtigers hebben ook een gunstig effect op de rijping van het vaginale epitheel.9 Lokale oestrogenen zijn overigens effectiever om klachten van vaginale atrofie te behandelen.

Soms wordt er een glijmiddel toegepast om de coïtus mogelijk te maken. Een glijmiddel heeft echter slechts een kortdurend effect. De huisarts dient dit goed toe te lichten. Een verwijzing naar een seksuoloog is in bepaalde gevallen een overweging.

Verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij ernstige lichen sclerosus en bij vaginaal bloedverlies zonder verklaring. Bij prolapsklachten wordt zo nodig verwezen naar een bekkenbodemfysiotherapeut of bij ernstige klachten naar een gynaecoloog.

Methode

In juni 2015 zochten wij in PubMed eerst naar systematische literatuuronderzoeken en daarna naar recent gecontroleerd onderzoek met als zoektermen ‘Dyspareunia/therapy’ [Mesh], AND ‘aged’ [MeSH] en ‘Dyspareunia’ [MeSH] AND ‘vaginal’ [All Fields] AND ‘atrophy’ [MeSH]. In de Cochrane Library zochten wij bovendien met de zoekterm ‘vaginal atrophy’ naar systematische reviews. Daarna werd er verder gezocht met de ‘sneeuwbalmethode’.

Klinische vragen

Wat is het effect van lokale oestrogenen bij vaginale atrofie?

Gunstig effect. Een Cochrane-review rapporteerde het effect van lokale oestrogenen op vaginale atrofie bij postmenopauzale vrouwen.10 Er konden 19 trials met 4162 vrouwen geïncludeerd worden. Alle toedieningsvormen (crèmes, ovulae, pessaria en vaginale ringen) hadden een vergelijkbaar gunstig effect. De toedieningsvorm middels een oestrogeenring werd als meest positief ervaren. De resultaten konden niet gepoold worden.

In een recente systematische review (2014) evalueerden Rahn et al. het effect van vaginale oestrogenen bij klachten als dyspareunie, droogheid, frequente en/of pijnlijke mictie, jeuk en branderigheid, als gevolg van oestrogeentekort.11 Er werden 47 onderzoeken geïncludeerd. Alle vaginale oestrogenen (in 14 placebo-gecontroleerde onderzoeken) in diverse toedieningsvormen waren effectief bij klachten als vaginale droogheid, dyspareunie, jeuk en branderigheid in vergelijking met placebo. De resultaten konden niet gepoold worden wegens de diversiteit van de uitkomstmaten.

Nadelig effect. De Cochrane-review vermeldde dat in een aantal gevallen bij behandeling met oestrogenen endometrium-hyperplasie optrad. In de review van Rahn waren geen meldingen van endometrium-hyperplasie.

Wat is het effect van lokale bevochtigers?

Gunstig effect. Sinha et al. verrichtten een systematische review naar de niet-hormonale lokale behandeling van vulvovaginale atrofie.12 Er werden tien onderzoeken (RCT’s, cross-over-RCT’s en twee ongecontroleerde onderzoeken) geïncludeerd (n = 619). Bevochtigers waren effectief om de klachten (vaginale atrofie, droogheid, dyspareunie) te verminderen. Gepoolde resultaten werden niet gerapporteerd.

N adelig effect. Geen meldingen.

Wat is het resultaat van hormonale therapie vergeleken met niet-hormonale therapie?

Gunstig effect. In een systematische review includeerde Rahn vijf onderzoeken (n = 264) waarin vaginaal toegediende oestrogenen werden vergeleken met andere lokale middelen, zoals bevochtigers en glijmiddelen. Oestrogenen waren effectiever. De kwaliteit van de onderzoeken was echter slecht.

In de systematische review van Sinha et al. werden in vier artikelen (n = 298) lokale bevochtigers vergeleken met lokale oestrogenen.12 Zowel bevochtigers als oestrogenen waren effectief om de vaginale klachten (onder andere dyspareunie) te verminderen. In drie onderzoeken scoorden oestrogenen echter significant beter dan bevochtigers. Gepoolde resultaten werden niet gerapporteerd.

In een recente RCT van Stute (2013) werden 144 postmenopauzale vrouwen onder de 70 jaar met vaginale droogheid behandeld met een vaginale bevochtigingsgel met hyaluronzuur (Hyalofemme) of met een oestrogene vaginale crème, elke 3 dagen met een herhaling van 10 keer.13 Met hyaluronzuur verbeterde de klacht dyspareunie bij 57%; met oestrogeencrème was er bij 62% verbetering (p = 0,55).

Nadelig effect. Er waren geen meldingen van nadelige effecten.

Wat is het effect van glijmiddelen bij dyspareunie?

Gunstig effect. De systematische review van Sinha et al. evalueerden 7 artikelen over glijmiddelen bij postmenopauzale vrouwen tijdens seksuele gemeenschap.12 De glijmiddelen verminderden klachten als vaginale droogheid en dyspareunie alleen tijdelijk. De onderzoekers vonden geen gecontroleerd onderzoek over dit onderwerp.

Nadelig effect. Geen.

Conclusie

Bij de behandeling van dyspareunie hebben lokale oestrogenen de voorkeur. Vaginale bevochtigers zijn een goed alternatief indien oestrogenen gecontraïndiceerd zijn. Glijmiddelen hebben slechts een tijdelijk effect. Regelmatige seksuele activiteit is belangrijk voor het behoud van een goede vaginale gezondheid.

Deze bijdrage is een bewerking van het hoofdstuk Dyspareunie in Kleine kwalen en alledaagse klachten bij ouderen onder redactie van J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven, S.C. Bruggink en M.J. Scherptong-Engbers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2015. Publicatie gebeurt met toestemming van de uitgever.

Literatuur

1.↲↲Lochlainn MN, Kenny RA. Sexual activity and aging. J Am Med Dir Assoc 2013;14:565-72.
2.↲Nicolosi A, Buvat J, Glasser DB, Hartmann U, Laumann EO, Gingell C, et al. Sexual behaviour, sexual dysfunctions and related help seeking patterns in middle-aged and elderly Europeans: the global study of sexual attitudes and behaviors. World J Urol 2006;24:423-8.
3.↲Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker GH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. www.nivel.nl/tweedenationalestudie.
4.↲Inelmen EM, Sergi G, Girardi A, Coin A, Toffanello ED, Cardin F, et al. The importance of sexual health in the elderly; breaking down barriers and taboos. Aging Clin Exp Res 2012;24:31-4.
5.↲↲Bouma J, De Jonge M, De Laat EAT, Eekhof H, Engel HF, Groeneveld FPMJ, et al. NHG-Standaard De overgang. www.nhg.org.
6.↲↲↲Tan O, Bradshaw K, Carr BR. Management of vulvovaginal atrophy-related sexual dysfunction in postmenopausal women: an up-to-date review. Menopause 2012;19:109-17.
7.↲Glansdorp A, Van Kimmenade R, Lemaire E, Vliet Vlieland C, De Vries L, Jako Burgers J, et al. NHG-Standaard Lichen sclerosus. www.nhg.org.
8.↲Farmacotherapeutisch Kompas 2015. www.farmacotherapeutischkompas.nl.
9.↲Van der Laak JA, De Bie LM, De Leeuw H, De Wilde PC, Hanselaar AG. The effect of Replens on vaginal cytology in the treatment of postmenopausal atrophy: cytomorphology versus computerised cytometry. J Clin Pathol 2002;55:446-51.
10.↲Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006;4: CD001500.
11.↲Rahn DD, Carberry C, Sanses TV, Mamik MM, Ward RM, Meriwether KV, et al. Vaginal estrogen for genitourinary syndrome of menopause, a systematic review. Obstet Gynecol 2014;124:1147-56.
12.↲↲↲Sinha A, Ewies AAA. Non-hormonal topical treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date overview. Climacteric 2013;16:305-12.
13.↲Stute P. Is vaginal hyaluronic acid as effective as vaginal estriol for vaginal dryness relief? Arch Gynecol Obstet 2013;288:1199-201.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.