Samenvatting
Wat is bekend?
-
Huisartsen raadplegen de NHG-Standaarden vaak, maar in de praktijk lijkt er nogal wat te schorten aan hun evidence-based handelen.
-
Evidence-based medicine (EBM) wordt in de huisartsopleiding onderwezen in losse, theoretische modules.
-
Theoretische modules vergroten alleen kennis over EBM; in de praktijk geïntegreerd EBM-onderwijs is nodig om ook de nodige vaardigheden, attitude en gedrag aan te leren.
Wat is nieuw?
-
Een geïntegreerd EBM-onderwijsprogramma in het laatste jaar van de huisartsopleiding leidt niet tot grote verbeteringen in de kennis over, aandacht voor en houding jegens EBM.
-
Aios en opleiders zijn weinig geneigd zelf op zoek te gaan naar wetenschappelijke onderbouwing van hun klinisch handelen.
inleiding
Setting | Interventie: geïntegreerd EBM-programma | Controle: losse EBM-modules |
---|---|---|
Praktijk* | Dagelijks leergesprek van 1 uur met de opleider | Dagelijks leergesprek van 1 uur met de opleider; EBM is geen expliciet onderwerp |
Eens per week een EBM-leergesprek waarbij evidence expliciet aan de orde komt en de klinische expertise van de opleider gecombineerd wordt met de EBM-vaardigheden van de aios | ||
Eens per maand samen met de opleider een artikel kritisch lezen; de aios ontvangt een e-mail met suggesties en wordt aangemoedigd andere klinisch relevante artikelen te bespreken† | Geen opdracht om samen met de opleider een artikel te lezen | |
Opleiding* | Vijf dagen per jaar een EBM-cursus van 2,5 uur waarin de nadruk ligt op toepassen en evalueren (de laatste twee stappen van EBM) | Vier dagen per jaar een EBM-cursus van 2,5 uur waarin de nadruk ligt op vragen, zoeken, en kritisch beoordelen (de eerste drie stappen van EBM) |
Patiëntgerelateerde opdrachten, samen met de opleider uit te voeren | Opdrachten over fictieve patiënten | |
Eén uur per week uitwisseling van ervaringen uit de praktijk, waarvan 15 minuten voorbereid door de aios over een casus waarbij gezocht is naar evidence | Eén uur per week uitwisseling van ervaringen uit de praktijk; EBM komt bniet expliciet aan de orde | |
Aan het begin van het jaar een coachingsessie over de EBM-attitude, waarin we de aios vroegen te discussiëren over hun EBM-behoeften en -barrières zodat we het programma daaraan konden aanpassen | – | |
Presentatie van een critically appraised topic (CAT) | – | |
Online | Mogelijkheden voor uitgebreide e-learning geïntegreerd in het programma | Mogelijkheid om e-learning te volgen |
Online coaching mogelijk | – | |
Extra | Mogelijkheid tot deelname aan klinisch onderzoek | Mogelijkheid tot deelname aan klinisch onderzoek |
Extra EBM-cursus mogelijk | Extra EBM-cursus mogelijk | |
Opleiders | Tweemaal per jaar een dag EBM-onderwijs op het opleidingsinstituut, met sessies over hoe EBM geïntegreerd kan worden in de dagelijkse praktijk en leergesprekken over het belang van de functie als rolmodel voor EBM | – |
Viermaal per jaar een uur EBM-onderwijs op het opleidingsinstituut | – | |
Praktijkopdrachten bij de zes cursusdagen die vooraf en achteraf samen met de aios uitgevoerd moeten worden | – |
Methode
Opzet en deelnemers
Interventie
Meetinstrumenten en metingen
Analyse
Resultaten
T0 (n = 76) | T1(n = 60) | T2(n = 53) | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
interventie (n = 38) | controle (n = 38) | RR | interventie (n = 29 | controle (n = 31) | RR | interventie (n = 23 | controle (n = 30) | RR | |
Zoekgedrag | |||||||||
Aantal klinische dilemma’s per patiënt | 0,25(0,21 tot 0,29) | 0,17(0,15 tot 0,20) | 1,45(1,15 tot 1,83) | 0,14(0,13 tot 0,16) | 0,15(0,13 tot 0,17) | 0,95(0,80 tot 1,12) | 0,21(0,19 tot 0,23) | 0,19(0,16 tot 0,22) | 1,10(0,92 tot 1,32) |
Zoekacties per klinisch dilemma | 0,77(0,72 tot 0,82) | 0,82(0,75 tot 0,91) | 0,93(0,83 tot 1,05) | 0,71(0,64 tot 0,79) | 0,72(0,68 tot 0,76) | 0,98(0,87 tot 1,11) | 0,60(0,59 tot 0,61) | 0,67(0,57 tot 0,79) | 0,90(0,76 tot 1,07) |
Zoekacties per klinisch dilemma in EBM-bronnen* | 0,32(0,26 tot 0,38) | 0,30(0,24 tot 0,39) | 1,05(0,77 tot 1,44) | 0,27(0,21 tot 0,35) | 0,24(0,15 tot 0,38) | 1,16(0,70 tot 1,91) | 0,27(0,24 tot 0,30) | 0,30(0,23 tot 0,38) | 0,90(0,70 tot 1,16) |
Gevonden antwoorden per zoekactie | 0,84(0,81 tot 0,88) | 0,81(0,77 tot 0,85) | 1,04(0,98 tot 1,11) | 0,81(0,72 tot 0,90) | 0,79(0,72 tot 0,85) | 1,03(0,97 tot 1,10) | 0,82(0,78 tot 0,86) | 0,78(0,71 tot 0,85) | 1,05(0,98 tot 1,13) |
Gevonden antwoorden per zoekactie in EBM-bronnen* | 0,91(0,87 tot 0,96) | 0,88(0,84 tot 0,93) | 1,03(0,97 tot 1,10) | 0,87(0,83 tot 0,91) | 0,90(0,82 tot 0,99) | 0,97(0,87 tot 1,07) | 0,86(0,81 tot 0,92) | 0,96(0,89 tot 1,03) | 0,90(0,79 tot 1,03) |
Handelen volgens richtlijnen | |||||||||
Alle onderdelen binnen een consult | 0,47(0,42 tot 0,53) | 0,68(0,62 tot 0,74) | 0,69(0,60 tot 0,80) | 0,62(0,59 tot 0,66) | 0,64(0,60 tot 0,70) | 0,96(0,86 tot 1,08) | 0,67(0,60 tot 0,74) | 0,60(0,56 tot 0,65) | 1,10(0,97 tot 1,25) |
Totaal aantal keren | 0,69(0,65 tot 0,73) | 0,85(0,82 tot 0,88) | 0,81(0,76 tot 0,86) | 0,83(0,81 tot 0,84) | 0,83(0,82 tot 0,85) | 0,99(0,97 tot 1,02) | 0,83(0,80 tot 0,87) | 0,80(0,78 tot 0,83) | 1,04(0,98 tot 1,10) |
Diagnostische beslissingen | 0,66(0,63 tot 0,68) | 0,88(0,86 tot 0,91) | 0,74(0,71 tot 0,78) | 0,87(0,85 tot 0,90) | 0,88(0,87 tot 0,89) | 0,99(0,96 tot 1,02) | 0,85(0,84 tot 0,87) | 0,83(0,79 tot 0,87) | 1,03(0,98 tot 1,09) |
Therapeutische beslissingen | 0,58(0,51 tot 0,65) | 0,71(0,65 tot 0,78) | 0,81(0,69 tot 0,94) | 0,66(0,62 tot 0,69) | 0,66(0,61 tot 0,72) | 0,99(0,89 tot 1,11) | 0,72(0,68 tot 0,76) | 0,66(0,60 tot 0,73) | 1,09(0,97 tot 1,23) |
Met betrekking tot verwijzing | 0,81(0,79 tot 0,84) | 0,94(0,93 tot 0,96) | 0,86(0,83 tot 0,89) | 0,93(0,92 tot 0,95) | 0,95(0,94 tot 0,96) | 0,98(0,96 tot 1,00) | 0,91(0,86 tot 0,97) | 0,92(0,89 tot 0,94) | 0,99(0,92 tot 1,07) |
Beschouwing
Sterke punten en beperkingen
Betekenis voor de praktijk
Dankbetuiging
Reacties (1)
Graag reageren wij op het artikel ‘EBM-onderwijs in de praktijk: moeilijker dan gedacht.’ Niet vaak zie je gerandomiseerde trials in het onderwijs met ook nog zo’n geringe uitval van deelnemers en data. Prima, die invloed van epidemiologen! Het effect is alleen niet wat je ervan verwacht: degenen die een geïntegreerd programma EBM werd aangeboden (onder ander oefenen met de opleider) zijn een jaar later niet actiever in ‘informatie opzoeken’ in de praktijk van alledag dan degenen die alleen EBM-onderwijs op de terugkomdag kregen.
Wij willen daarom een eigen interpretatie geven en een voorstel doen. De start als huisarts is meestal stressvol. Het is een levensfase vol life-events: gezin stichten, verhuizen, nieuw werk dat veel vraagt. Ook oudere collega’s hebben doorgaans een allesbehalve ontspannen werkdag. Niet vreemd als je daarna niet toekomt aan het afronden van de vele losse eindjes. Bovendien: de nodige klachten blijken vanzelf over te gaan.
Graag reiken wij het begrip OOK en de Witte Raven-aanpak aan. OOK = Onuitstaanbaar Onverklaarde Klachten. De patiënt is al bij enkele specialisten geweest, die niets kunnen vinden, en je hebt het gevoel ‘toch klopt er iets niet.’ Dan is het tijd om zelf te gaan zoeken, maar dan op een ‘geraffineerde manier’. Wij hebben onder andere op het NHG-congres 2016 gedemonstreerd wat dat kan opleveren en we leggen deze aanpak ook uit op de website www.witte-raven.net. Onze boodschap is: verwacht van een huisarts niet dat hij alles opzoekt wat hij niet zeker weet. Het is niet realistisch en – met het oog op duurzaamheid – niet eens verstandig. Begin bij iets wat intrigerend is en waarbij de patiënt erg gebaat is. Niemand anders draagt immers een verklaring aan. Van de bibliotheek van nu, miljoenen artikelen, heeft de huisarts de sleutel.
Yvonne van Leeuwen en Erik Stolper, namens de Witte Raven-groep HAG-UM Maastricht
- Login om te reageren