ECG-casus ‘Dyspnoe d’effort’ - Antwoord

Antwoorden

1. Beschrijving volgens ECG-10⁺.

1. Frequentie & regelmaat | De ventrikelfrequentie is 78/min, regelmatig. Op de ritmestrook is te zien dat alleen het eerste RR-interval korter is.
2. As | De meest positieve afleidingen zijn I en avL, en II is de meest iso-elektrische afleiding. De stroom loopt dus vooral van links naar rechts, haaks op afleiding II (-30°). Dit komt neer op een horizontale as en is nog net normaal.
3. P-top | Tussen de QRS-complexen zijn markante zaagtanden zichtbaar die zich iedere 5 mm herhalen. Dit zijn de P-toppen die karakteristiek zijn voor een atriale flutter. De atriale frequentie is dus 300/min!
4. PQ-tijd | De PQ-tijd is niet goed te bepalen, maar de PQ-relatie is 4:1, dat wil zeggen: er zijn telkens 4 P-topjes voor 1 QRS-complex. Iedere vierde zaagtand wordt dus gevolgd door een QRS-complex. Anders gezegd: slechts iedere vierde atriale activatie wordt voortgeleid naar de ventrikels. Uitzondering: tussen het eerste en tweede afgebeelde QRS-complex is de geleiding 3:1.
5. Q | Normaal. Geen pathologische Q’s.
6. QRS | Normaal. Normale R-progressie, hoogte en breedte.
7. ST-segment | Normaal, geen elevaties of depressies.
8. T-top | In sommige afleidingen zijn de T-toppen moeilijk te onderscheiden van de zaagtanden, maar waar het beoordeelbaar is, zijn de T’s normaal.
9. QT-tijd | Normaal < 10 mm (< 0,4 sec), en < 1/2e van de cyclusduur.
10. Ritme | Regelmatig ritme, zaagvormige P-toppen. Atriale frequentie 300/min, met meestal 4:1-geleiding naar de ventrikels. Smalle QRS-complexen. Dit beeld is pathognomonisch voor atriumflutter.

+. Conclusie | Pathologisch ECG. Atriumflutter (AFlut), verder geen afwijkingen.

2. Diagnose en beleid

Er is sprake van atriumflutter. Bij de patiënt in deze casus is de atriumflutter alleen symptomatisch bij inspanning. Door de atriale ritmestoornis past de ventrikelfrequentie zich niet goed aan de lichamelijke behoefte aan. Deze patiënt ontwikkelde daardoor dyspnoe d’effort. De patiënt krijgt metoprolol MGA 1 x 50 mg en wordt ingesteld op orale antistolling om beroertes in de toekomst te voorkómen. De cardioloog controleerde de patiënt 3 dagen later op de polikliniek. De patiënt had toen een sinusritme met een frequentie van 76/min, en was klachtenvrij. Een hartecho sloot onderliggende structurele afwijkingen uit. Metoprolol werd goed verdragen, en werd daarom gecontinueerd. De patiënt heeft sindsdien geen paroxysmen meer gehad.