Ecg-casus ‘Ernstig vaatlijden’ [Antwoord]

Beschrijving volgens ECG-10+

1. Frequentie en regelmaat | In de 10 seconden van het ecg zijn er van links naar rechts 15 complexen te zien, 6 × 15 = 90 slagen/min. Er is een constant RR-interval, dus een regelmatig ritme.
2. As| De meest positieve afleiding is afleiding I (horizontaal, 0 graden). De meest iso-elektrische as is afleiding avF (verticaal, + 90 graden; een as loodrecht daarop past eveneens bij 0 graden). De as is dus horizontaal.
3. P-top | Normaal. In II niet te breed of te hoog en in V1 is het negatieve deel niet groter dan 1 bij 1 mm.
4. PQ-tijd | Normaal. 5 mm (= 200 ms).
5. Q | Normaal. Nergens zijn pathologische Q’s te zien.
6. QRS | Normaal. Slank QRS, normale voltages, normale R-progressie over de voorwand.
7. ST-segment | Normaal. Nergens zijn elevaties of depressies te zien.
8. T-top | T-topinversie in V2 en V3.
9. QT-tijd | Normaal. < 10 mm (ofwel < 400 ms), ongeveer gelijk aan de helft van de cyclusduur.
10. Ritme | Normaal sinusritme. Normale P-toppen voor ieder QRS-complex.

+. Conclusie | Abnormaal ecg, met opvallende T-inversie in V2-3 en kliniek van ACS bij een jonge, reeds vasculair belaste patiënte.

Het verdere beleid

De patiënte wordt met spoed naar een eersteharthulp vervoerd. Daar blijkt het hs-troponine T licht verhoogd met 21 ng/ml, maar snel daarna ontstaan er ST-elevaties in V2-4.

Ze wordt met spoed overgeplaatst naar het dichtstbijzijnde interventiecentrum. Het troponine stijgt door naar 380 ng/ml. Twee uur na haar telefoontje met de huisarts heeft ze een spoedkatheterisatie ondergaan met stentplaatsing in het midsegment van de LAD, waar de ‘culprit-laesie’ is gevonden. Echocardiografisch ziet de behandelend arts een dag later hypokinesie apicaal-septaal en mid-anterospetaal, wat past bij een doorgemaakt infarct in het stroomgebied van de LAD. De linkerventrikelejectiefractie blijkt 56%. De patiënte keert in goeden doen huiswaarts, nadat ze is gestart met clopidogrel 1 dd 75 mg voor minimaal een jaar, naast de al eerdere gestarte ascal. Verder krijgt ze bij ontslag atorvastatine 1 dd 80 mg, perindopril 1 dd 2 mg en ivabradine 2 dd 5 mg als alternatief voor een bètablokker (die ze niet krijgt vanwege de trombo­angiitis obliterans). De patiënte start met een intensief stoppen met roken-programma en een hartrevalidatietraject. Ze had al enkele dagen klachten toen ze de huisarts belde, met aanvankelijk nog minimale celschade (het troponine bij binnenkomst op de eerste harthulp was laag). De huisarts baseerde zijn vermoeden van ACS op de vegetatieve verschijnselen en de hypotensie, en inderdaad ontwikkelde het myocardinfarct zich snel daarna verder.