Ecg-casus ‘Frequente dyspneu’ [Antwoord]

1. Beschrijving volgens ecg-10+

1. Frequentie & regelmaat | Er zijn van links naar rechts 16 complexen te zien, de frequentie is dus 96/min, er is een regelmatig ritme.
2. As | Het voltage van de QRS-complexen in de extremiteitsafleidingen is opvallend laag. Toch is de as wel goed te beoordelen: de sterkst positieve afleiding is afleiding I (horizontaal, past bij een as van 0 graden). De meest iso-elektrische as is afleiding aVF (aVF verloopt verticaal, een as loodrecht daarop past dus eveneens bij 0 graden). De as is dus ongeveer horizontaal en dat is normaal.
3. P-top | De P-toppen in afleiding II zijn met 2,5 mm wat breed, maar niet te breed. Dit past bij verhoogde drukken in het rechteratrium bij COPD. De P-top in V1 is bifasisch met slechts een klein negatief deel (kleiner dan 1 mm breed en kleiner dan 1 mm diep), dat is normaal.
4. PQ-tijd | Normaal (< 5 mm).
5. Q | De Q’s in de onderwand (II, III en aVF) zijn ongeveer een derde van de eropvolgende R. Daarmee zijn ze qua diepte op de grens van afwijkend. De Q in III is echter zeker te breed (> 1 mm breed, namelijk bijna 2 mm). Dit is verdacht voor pathologische Q’s onderwand.
6. QRS | Lage voltages in de extremiteitsafleidingen, QRS niet verbreed. Sterk verminderde R-progressie voorwand V1-4. Normaliter moet er zeker in V3 en V4 steeds meer R-activiteit zichtbaar zijn, dat is hier niet het geval.
7. ST-segment | Geëleveerd in V2-3.
8. T-top | T-top inversie III en aVF.
9. QT-tijd | Normaal, 360 mm, niet verlengd.
10. Ritme | Positieve P-toppen voorafgaand aan QRS-complexen. Normale PQ-tijd: sinusritme.

+ Conclusie | De P-top is prominent in II, passend bij COPD. Belangrijker zijn de aanwijzingen voor een doorgemaakt infarct in de onderwand (Q’s in II, III, aVF) en anteroseptaal (R-verlies in V2-4). De T-top inversie in de onderwand en de ST-elevaties in V2 en V3 passen bij het doorgemaakte infarct en wijzen in dit geval niet op nieuwe ischemie. Al met al lijkt er afsluiting van twee coronaire vaten te zijn geweest: in het stroomgebied van de rechter coronair arterie (RCA, onderwand) en in dat van de left anterior descending artery (LAD, voorwand). Mogelijk zijn de symptomen van een hartinfarct gemaskeerd door de klachten van een exacerbatie (bijvoorbeeld in de vorige langdurige exacerbatie die matig op behandeling reageerde).

2. Diagnose en beleid

Er zijn symptomen van hartfalen en het ecg laat een oud infarct zien. Het (NT-pro)BNP bleek ook sterk te zijn verhoogd. Daarmee is de diagnose hartfalen gesteld. De cardioloog wordt de volgende dag geconsulteerd en echografisch is er inderdaad wandstilstand in de onder- en voorwand zichtbaar, wijzend op oudere infarcering. Bij coronairangiografie zijn enkele niet-significante stenoses in LAD en RCA zichtbaar en een significante stenose in de ramus circumflexus (Cx). Ter plaatse van deze Cx-stenose wordt een stent geplaatst. Verder wordt secundair preventieve medicatie gestart met gedurende het eerste jaar dubbele plaatjesremming, gevolgd door enkele plaatjesremming.

Hart- en longaandoeningen komen vaak gecombineerd voor. De risicofactoren zijn deels gelijk. Bovendien versterken hart- en longaandoeningen elkaar, bijvoorbeeld door oplopende druk in het pulmonale vaatbed bij hypoxemie en daardoor een grote belasting voor de rechterventrikel en oplopende druk in het rechteratrium (met soms daarbij de kenmerkende P-top-vergroting in afleiding II). Daarnaast kunnen hart- en longaandoeningen identieke symptomen vertonen, wat het lastig maakt klachten te duiden. Bij deze patiënte is een doorgemaakt myocardinfarct mogelijk voor een exacerbatie aangezien. Dat is niet altijd te voorkomen, hoewel het aan te raden is om alert te blijven op episodes die ‘anders dan anders’ verlopen. Laagdrempelig aanvullend onderzoek bij patiënten bij wie bijvoorbeeld een exacerbatie langer duurt dan gewoonlijk, is gerechtvaardigd gezien de grote kans op comorbiditeit bij COPD.